Danilo di Diodoro, sul blog Scire dell’azienda USL di Bologna, http://www.scire-ausl.bo.it/

propone ai clinici di modificare il punto di vista con cui affrontano i trattamenti medici.

Quasi sempre i clinici partono dal presupposto che i trattamenti funzionino e che le ipotesi fisiopatologiche siano uno strumento credibile e affidabile per capire e prevedere quello che succede nel corpo e talvolta anche nella mente di un malato.

Ma, se i nuovi trattamenti che arrivano sulla piazza con grandi promesse e generando grandi aspettative,  nel tempo, al confronto con la pratica clinica, si dimostrano spesso decisamente meno brillanti, non sarebbe meglio e anche più scientifico fare il contrario, ossia partire dalla cosiddetta ipotesi nulla, come si fa nei trial clinici: l’ipotesi iniziale è che un trattamento non funzioni, poi se dimostra invece di funzionare, tanto meglio.

Di Diodoro, per questa proposta  prende in prestito il ragionamento del dottor Aberegg medico di Salt Lake City, nello Utah, autore di un blog intitolato Medical Evidence Blog

Secondo il dottor Aberegg, ci dovrebbero essere solo due tipi di eccezione a questo atteggiamento estremamente realista:

-1) l’osservazione degli effetti di un trattamento talmente robusti e smaccati che per non notarlo bisognerebbe praticamente chiudere gli occhi. Sono quei casi in cui non si potrebbe neanche fare un trial, dal momento che non sarebbe etico, talmente evidente è l’efficacia già nella normale pratica clinica. Il cosiddetto NNT (Number Needed to Treat – il numero delle persone da trattare perché una ne tragga un beneficio) in questi casi è piccolissimo e può addirittura coincidere con l’1. Un esempio: la colecistectomia per la colecistite settica.

-2) l’esistenza di trial privi di bias e di buona qualità che dimostrano inequivocabilmente l’effetto di un certo trattamento rilevato su endpoint clinicamente significativi sia per il medico sia per il malato. L’NNT in questi casi può essere maggiore rispetto a quello del caso precedente e quindi l’efficacia si palesa meno chiaramente da sola. Un esempio: l’acido acetilsalicilico per l’infarto del miocardio.

La considerazione più interessante di Diodoro la fa tirando le sue conclusioni.

“Si potrebbero fare molte riflessioni su questo tema, comprese quelle sull’affidabilità di un trial, dei trial registrativi, di molti trial, delle revisioni sistematiche e così via. Ma preferisco farne una sola su questa affermazione del dottor Aberegg: “nulla funziona a meno che non lo vedo con i miei occhi”, riferita al primo scenario da lui riportato, quello del trattamento con effetti robusti e smaccati. E’ proprio qui che si annida il problema. Molti clinici (ma spesso anche molti pazienti) vedono comparire davanti ai loro occhi – perfino in TUTTI i casi che trattano- effetti terapeutici inesistenti, li vedono e li toccano, se ne convincono al di là di ogni ragionevole dubbio, anche quando l’NNT è ben lungi dal fatidico numero 1. E questa loro convinzione, in assenza di qualunque altra prova, diventa una sorta di realtà parallela, difficilissima da scalzare. Altrimenti non si spiegherebbe come mai trattamenti del tutto privi di qualunque prova di efficacia continuino a essere erogati a piene mani dai terapeuti straconvinti, a essere graditi dai pazienti, a essere sovvenzionati con denaro pubblico. Questo è certamente un male, ma forse invece alla fine è anche un bene. Visto che la pratica clinica ha per larga parte l’obiettivo non di guarire ma di curare e di dare sollievo, è meglio se ha molte frecce al proprio arco, anche quelle completamente illusorie. Peccato che tutto questo accada per molti clinici in condizioni di totale inconsapevolezza, il che dà all’intero sistema caratteristiche di completa irrazionalità. “

C’estun malquand le traitementne marche pas ?

Danilo di Diodoro, sur le blog Scire de l’USL de Bologne, http://www.scire-ausl.bo.it/ propose aux cliniciens de modifier leur point de vue sur la manière de traiter avec les traitements médicaux.

Presque toujours, les cliniciens supposent que les traitements fonctionnent et que les hypothèses physiopathologiques sont un outil crédible et fiable pour comprendre et prédire ce qui se passe dans le corps et parfois même dans l’esprit d’une personne malade.

Mais si les nouveaux traitements à venir sur le marché, avec de grandes promesses et en suscitant des attentes élevées, au fil du temps, en comparaison avec la pratique clinique, ils se démontrent souvent beaucoup moins efficaces, il serait préférable et plus scientifique de faire l’inverse, c’est à dire à partir de la hypothèse nulle, comme c’est le cas dans les essais cliniques : l’hypothèse de départ est que le traitement ne fonctionne pas, si puis il démontre de marcher, c’est mieux.

Di Diodoro pour cette proposition emprunte le raisonnement du Dr Aberegg médecin à Salt Lake City, Utah, auteur d’un blog appeléMedical Evidence Blog

Selon le Dr Aberegg, on devrait avoir que deux types d’exceptions à cette attitude extrêmement réaliste :

-1) l’observation d’effets du traitement si évidents qu’ils ne peuvent pas être ignorés sans fermer les yeux. Ce sont les cas où vous pouvez même ne pas faire un essai, car il serait contraire à l’éthique : l’efficacité c’est déjà évidente dans la pratique clinique normale. Le soi-disant NNT (Number Needed to Treat – le nombre de personnes à traiter afin d’en tirer un avantage) dans ces cas est très réduit et peut être aussi égal à 1. Un exemple : cholécystectomie pour la cholécystite ;

-2) l’existence d’essais sans bias et de bonne qualité qui montrent clairement l’effet d’un certain traitement avec des paramètres cliniquement significatifs à la fois pour le médecin et le patient. Le NNT dans ces cas pourrait être plus élevé que celui du cas précédent et, donc, l’efficacité se révèle nettement moins. Un exemple : l’aspirine pour un infarctus du myocarde.

Les réflexions les plus intéressants sont tirées par di Diodoro dans ses conclusions.

« Vous pourriez faire beaucoup de réflexion sur cette question, y compris la fiabilité de l’essai, de l’essai pivot, de nombreux essais, des revues systématiques, et ainsi de suite. Mais je préfère en faire qu’une au sujet  de cette déclaration du Dr Aberegg : ‘rien ne marche, sauf ce que je vois de mes propres yeux’, au sujet du premier scénario, celui aux effets du traitement évidemment efficaces. C’est ici que se cache le problème. De nombreux cliniciens (mais souvent aussi beaucoup de patients) voient apparaître devant leurs yeux – même dans TOUS les cas qu’ils traitent des effets thérapeutiques inexistants, ils les voient et les touchent, ils en sont convaincus hors de tout doute raisonnable, même si le NNT est loin d’être le fatidique 1. Et cette conviction, en l’absence de toute autre preuve, il devient une sorte de réalité parallèle, très difficile à déloger. Cela expliquerait pourquoi des traitement complètement dépourvus de toute preuve d’efficacité continuent à être concédés  généreusement  par des thérapeutes bien convaincus, et continuent à être bien accueilli par les patients, et à être financés par des fonds publics. C’est certainement une mauvaise chose, mais peut-être est aussi un bien. Comme la pratique n’a, pour la plupart, pas l’objectif de guérir, mais de traiter et soulager, il vaut mieux si on a beaucoup de flèches à son arc, même si illusoires. Dommage que tout cela se produit pour de nombreux cliniciens dans l’inconscience totale, ce qui donne à l’ensemble du système de la complète irrationalité. »