“MEDICINE LETALI E CRIMINE ORGANIZZATO”

Di Nicola Ferraro
Il titolo virgolettato non è quello di un romanzo “noir” ma di un libro molto serio che parla del mercato farmaceutico come forse non ne avete mai sentito parlare. Se non fosse abbastanza chiaro l’argomento di cui parla l’autore Peter C. Gøtzsche*, il sottotitolo dissolve ogni dubbio: “Come le grandi aziende farmaceutiche hanno corrotto il sistema sanitario” (vedi): 450 pagine, 28€, Giovanni Fioriti
Chi pensasse ad un “instant book” pubblicato sulla scorta di uno degli scandali ricorrenti che riguardano il mercato del farmaco sbaglierebbe di grosso; il libro è infatti vincitore del Primo Premio – BMA 2014 della British Medical Association nella categoria – nella sezione Basis of medicine.
Notizia nella notizia l’edizione italiana esce con la traduzione del torinese Dott. Giuseppe Tibaldi, Coordinatore Scientifico del Centro Studi e Ricerche in Psichiatria, presso l’ASLTO2 di Torino**.

Comportamenti criminali
Come dice la sinossi on line Il libro affronta il fallimento di un intero sistema provocato da comportamenti criminali, dalla corruzione e dall’impotenza degli enti regolatori (che vanno riformati in modo radicale). Qualcuno lo troverà troppo partigiano e polemico, ma non ha molto senso descrivere le cose che funzionano in un sistema che è fuori da ogni controllo. Se un criminologo conduce una ricerca sui rapinatori, nessuno si aspetta un resoconto “equilibrato”, che metta in luce che molti rapinatori sono buoni padri di famiglia”.
Come afferma l’autore nella introduzione: “Le grandi malattie epidemiche da agenti batterici e parassiti, che uccidevano moltissime persone in passato, sono ormai sotto pieno controllo, nella maggioranza dei Paesi. Abbiamo imparato a prevenire e a curare l’AIDS, il colera, la malaria, il morbillo, la peste, la tubercolosi e il vaiolo è totalmente scomparso. Il numero di coloro che muoiono di AIDS e di malaria è ancora molto alto, ma ciò non è più dovuto alla nostra ignoranza su come affrontarli. Le ragioni per cui questo accade sono da cercare nelle disuguaglianze economiche e nel costo eccessivo dei farmaci salvavita per molti Paesi del Terzo Mondo.
Purtroppo, al giorno d’oggi le due principali epidemie che colpiscono l’umanità sono prodotte dall’uomo: il tabacco e i farmaci; entrambe hanno un tasso di letalità elevato. Negli Stati Uniti e in Europa, i farmaci sono la terza più importante causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e il cancro.
Cercherò di spiegare in questo libro perché ci troviamo in questa situazione e come possiamo affrontarla. Se le morti da farmaci fossero riconducibili a una patologia infettiva o cardiovascolare, oppure a un cancro causato da motivi ambientali, ci sarebbero decine di associazioni di cittadini e pazienti impegnate a raccogliere fondi e a promuovere iniziative politiche per combatterle. Faccio davvero fatica a capire per quale motivo l’opinione pubblica non faccia nulla, di fronte alle morti da farmaci.

Farmaci, corruzione e salute
Nella postfazione il nostro Giuseppe Tibaldi conclude: Nelle scorse settimane, Report – la trasmissione televisiva curata da Milena Gabanelli – ha dedicato una puntata ai costi dell’alta velocità ferroviaria. Il dato che emergeva era che, in Italia, ogni chilometro dell’alta velocità è arrivato a costare anche 61 milioni di euro, contro i 10 milioni della Spagna ed i 9 milioni del Giappone. I costi economici della corruzione sono perfettamente quantificabili, in caso di verifiche accurate e di differenze così eclatanti. Ma chi chiede trasparenza e misure efficaci per sradicare la corruzione negli appalti pubblici non può certamente essere accusato di essere contrario alla realizzazione delle opere pubbliche.
Lo stesso si può dire nel campo dei farmaci: chi si schiera contro la corruzione che regna nel mercato dei farmaci, non è certamente contrario all’uso dei farmaci. La differenza fondamentale rispetto al caso dell’alta velocità è che la corruzione, per quanto riguarda i farmaci, è un fenomeno mondiale e l’eccezione non è rappresentata dai Paesi che spendono molto di più della media, ma da quelli che spendono molto di meno. Gøtzsche ci indica, come esempio virtuoso di lotta alla corruzione nel settore dei farmaci, il caso della Nuova Zelanda, che arriva a spendere un quinto del costo sostenuto dalla maggioranza degli altri Paesi. Forse si può proporre alla redazione di Report di scoprire come ci sono riusciti, seguendo le preziose indicazioni dell’autore di questo libro.
La messa in discussione dei meccanismi di valutazione, di autorizzazione, di monitoraggio, di promozione commerciale dei farmaci è diventata indispensabile non solo per la crescente insostenibilità economica dei sistemi sanitari nazionali, ma soprattutto per la sfida quotidiana che l’uso attuale dei farmaci pone al principale comandamento ippocratico: “primum, non nocere”. Chi, come me, lavora in ambito psichiatrico si trova sempre più spesso ad affrontare la morte prematura delle persone che assumono psicofarmaci per lunghi periodi di tempo. Una rivista autorevole, come The Lancet, ha pubblicato, nel 2011, un editoriale1 in cui segnala che l’aspettativa di vita dei pazienti che soffrono di patologie psichiatriche è – in media – dai 16 ai 25 anni più breve di quella della popolazione generale e che le patologie cardiovascolari sono diventate la loro principale causa di morte. Uno studio – pubblicato dal BMJ – sulla mortalità ad un anno dei soggetti che vengono dimessi da un reparto di psichiatria (con una diagnosi di disturbo schizofrenico o bipolare) ha messo in evidenza una mortalità otto volte superiore a quella attesa2. Questo studio è stato recentemente replicato in Italia e ha confermato un eccesso di mortalità molto significativo, anche se lievemente inferiore a quello dello studio inglese (i dati sono in via di pubblicazione).
Quando ho iniziato la mia carriera in psichiatria, uno dei libri di riferimento aveva un capitolo introduttivo dal titolo molto chiaro: “Per un uso razionale degli psicofarmaci”, che proponeva schemi di trattamento improntati alla cautela e alla transitorietà3. Non può certamente essere considerato razionale un approccio che prevede una prosecuzione a tempo indeterminato degli antipsicotici, nonostante i dati sulla mortalità cui ho appena accennato e nonostante i dati degli studi di esito, che indicano notevoli differenze – in termini di guarigione – tra coloro che li proseguono senza soste e coloro che li riducono e li sospendono (tutte a favore di questo secondo gruppo)4-6. La proposta di trattamento attualmente dominante (“dovrà prendere questi farmaci per tutta la vita”) è priva di qualsiasi legittimazione scientifica, ma non viene messa apertamente in discussione da nessuna delle Linee Guida che vengono proposte agli operatori psichiatrici.
Provate ad immaginare come reagireste se, in caso di frattura, un ortopedico vi proponesse di tenere il gesso per qualche anno, sulla base delle Linee Guida messe a punto da un gruppo di esperti (che hanno ricevuto costanti finanziamenti dai produttori del gesso), in cui non si fa alcuna menzione ai danni, sul piano muscolare, osseo e circolatorio, del mantenimento del gesso a lungo termine.
A distanza di 30 anni, la proposta – apparentemente provocatoria – di Gøtzsche è che l’unica forma di uso razionale degli psicofarmaci è rappresentata dalla decisione di impedirne l’utilizzo agli psichiatri, che ne stanno facendo, ormai, un uso totalmente irrazionale. Provate, però, a confrontare l’ipotesi radicale di Gøtzsche con quanto ha scritto un esponente della psichiatria “ufficiale”, Peter Tyrer, che è stato direttore del British Journal of Psychiatry (che non è affatto una rivista radicale): “È arrivato il momento di riconsiderare il principio secondo cui gli antipsicotici debbano essere sempre la prima scelta nel trattamento delle persone con un episodio psicotico. Non si tratta di un urlo selvaggio dalla foresta, ma di un’opinione presa in considerazione da importanti ricercatori …. Ci sono evidenze scientifiche sempre più convincenti che ci dicono che, se consideriamo gli effetti avversi degli antipsicotici, il gioco – per esprimerci in modo semplice – non vale la candela”7,8.
La corruzione della letteratura scientifica è certamente uno degli aspetti più inquietanti dello scenario attuale, come possiamo comprendere in tutte le sue sfumature grazie a questo libro. Gli articoli scientifici che vengono consegnati ai medici dagli informatori delle aziende farmaceutiche sono pubblicati su riviste di secondo piano, sono firmati prevalentemente da dipendenti o consulenti delle aziende farmaceutiche e presentano metodologie di ricerca che sono costruite per garantire il risultato desiderato dall’azienda produttrice. Visto che ho accennato agli antipsicotici, mi limito ad un esempio che si riferisce a questi farmaci. Chiunque conosca la letteratura scientifica che li riguarda sa che la loro sospensione brusca determina un rischio di ricaduta sintomatologica che è tre volte superiore al rischio di ricaduta in chi li sospende gradualmente. Molti degli studi che sono stati realizzati per ottenere l’autorizzazione degli antipsicotici a lunga durata d’azione si basano proprio su queste conoscenze, ormai acquisite, ma le sfruttano a proprio favore grazie a precise scelte metodologiche. Vengono esclusi, in primo luogo, tutti i pazienti che non tollerano il farmaco, nei primi giorni di terapia; tutti i rimanenti vengono trattati con l’antipsicotico in esame per almeno quattro mesi, finché raggiungono una stabilità clinica; a questo punto, la metà dei pazienti subisce una brusca sospensione dell’antipsicotico (nel giro di 4 giorni); questa metà viene definita come “gruppo placebo” (anziché “gruppo sospensione brusca”); i risultati – totalmente prevedibili – si fondano sul calcolo di quanti pazienti vanno incontro a ricaduta tra quelli che, stabilizzati, proseguono il trattamento farmacologico e quelli del “gruppo placebo”. La conclusione dell’articolo che illustra i risultati di uno studio di questo genere non può che essere una sola: l’antipsicotico previene le ricadute, rispetto al placebo! Senza la compiacenza delle agenzie del farmaco e senza la presenza pervasiva degli informatori farmaceutici, che li consegnano a tutti gli specialisti, articoli di questo tenore scientifico non avrebbero nessuna speranza di essere presi in considerazione.
La capacità dell’autore di questo libro è soprattutto quella di presentare che questo massiccio inquinamento della letteratura medica, della formazione, dell’aggiornamento e della pratica quotidiana degli operatori sanitari, è avvenuto in tutti i campi della medicina contemporanea. L’aver contribuito – in prima persona – a creare ed a sviluppare la rete internazionale della “Cochrane Collaboration” gli consente di fondare ognuna delle sue argomentazioni su una conoscenza molto approfondita della letteratura scientifica pertinente.
Anche se le sue tesi e le sue metafore possono essere urticanti, il messaggio essenziale del suo libro è il richiamo ai principi etici fondamentali della pratica medica quotidiana e della valutazione scientifica rigorosa di quanto viene offerto ai nostri interlocutori privilegiati, cioè i pazienti.
Non sono ammesse deroghe o scappatoie, secondo Peter Gøtzsche: gli interessi dei pazienti e la salute dei cittadini non sono conciliabili con le priorità degli azionisti delle aziende farmaceutiche. Chiunque lavori nella sanità pubblica deve chiarire – a se stesso e ai propri pazienti – da quale parte ha scelto di collocarsi.

Bibliografia

  • Tiihonen J et al. No mental health without physical health. The Lancet 2011; 377: 611.
  • Hoang U, Stewart R, Goldacre MJ. Mortality after hospital discharge for people with schizophrenia or bipolar disorder: retrospective study of linked English hospital episode statistics, 1999-2006. 2011, 13;343:d5422.
  • Tansella M. & Bellantuono C. “Per un uso razionale degli psicofarmaci”. In: “Gli psicofarmaci nella pratica terapeutica” (a cura di Bellantuono C & Tansella M.) Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1989, pp 9-19
  • Whitaker R. “Indagine di un’epidemia. Lo straordinario aumento delle disabilità psichiatriche nell’epoca del boom degli psicofarmaci. Fioriti Editore. Roma, 2013.
  • Harrow M. & Jobe T.H. Does Long-term treatment of schizophrenia with Antipsychotic Medications Facilitate Recovery? Schizophrenia Bulletin doi:10.1093/schbul/sbt034, published online March 19th, 2013.
  • Wunderink L., Roeline M., Wiersma D., Sytema S., Nienhuis F.J.  Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.19 Published online July 3, 2013.
  • Tyrer P.   The end of the psychopharmacological revolution British Journal of Psychiatry, 2012, 201 (2), 168
  • Tibaldi G., Frau S.   Promuovere il monitoraggio attivo dei rischi derivanti dall’uso degli antipsicotici. L’eccesso di mortalità nei soggetti trattati con antipsicotici come priorità ineludibile, in termini di sanità pubblica. Dialogo sui Farmaci 2012; 3: 123-129

 

*Peter Gøtzsche è laureato in Chimica e in Medicina. Ha lavorato per le aziende farmaceutiche dal 1975 al 1983, occupandosi di studi clinici controllati e di rapporti con le agenzie del farmaco; dal 1984 al 1995 ha lavorato invece in alcuni Ospedali di Copenhagen. Ha partecipato, come cofondatore, alla creazione della Cochrane Collaboration nel 1993. È Professore di Clinical Research Design and Analysis, presso l’Università di Copenhagen. Ha pubblicato più di 70 articoli scientifici nelle cinque principali riviste mediche (BMJ, Lancet, JAMA, Annals of Internal Medicine e New England Journal of Medicine).
È uno dei coautori della linea guida “CONSORT”,per gli studi randomizzati controllati (www.consort-statement.org), “STROBE”, per gli studi osservazionali (www.strobe-statement.org), “PRISMA”, per le revisioni sistematiche e le metanalisi (www.prisma-statement.org) e SPIRIT, per la stesura dei proto- colli degli studi clinici controllati (www.spirit-statement.org).
Peter Gøtzsche è uno dei responsabili del Cochrane Methodology Review Group.

**Presso questa ASL è anche Responsabile del Centro di Salute Mentale del quartiere “Barriera di Milano”. È stato Direttore Scientifico del Concorso Letterario nazionale “Storie di Guarigione”, che si è tenuto – in due successive edizioni – a Biella, nel 2008 e nel 2014. È direttore scientifico della Collana “Storie di Guarigione”, presso la Casa Editrice Mimesis. È stato, per otto anni, membro del Direttivo della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica. È uno dei promotori della Sezione Italiana della International Society for Psychological and Social Approaches to of Psychosis (ISPS) e collabora attivamente alle attività dell’Associazione “Rete Italiana Noi e le Voci”. È attualmente coinvolto in un progetto finanziato dal Ministero della Salute sulla implementazione in Italia del modello di trattamento finlandese “Open Dialogue” (in cui l’uso degli psicofarmaci avviene solo nel 30% dei casi). Ha curato una serie di articoli sullo “sponsorship bias” (le distorsioni metodologiche indotte dalla sponsorizzazione delle aziende) pubblicati da “Dialogo sui Farmaci” e dal sito “No grazie pago io”.