I 10 COMANDAMENTI PER UNA CURA CENTRATA SUI PAZIENTI

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

Il British Journal of General Practice pubblica un decalogo per il medico di medicina generale che rievoca le tavole della legge, per un trattamento che non perda mai di vista la prospettiva del paziente (1).

Tra gli autori, Richard Lehman, che oltre a essere membro della Cochrane UK è curatore di una rassegna settimanale sui principali articoli rilevanti per la clinica pubblicati sulle maggiori riviste di medicina generale. Già nel 2012 era stato pubblicato un decalogo analogo sulla prescrizione dei farmaci, basato sugli stessi principi: centralità del paziente, ricerca dell’appropriatezza e adesione al noto principio primum non nocere.

I 10 comandamenti

  1. Non avrai altro obiettivo eccetto quello di aiutare le pazienti e i pazienti, in conformità agli obiettivi che desiderano raggiungere. Nel decidere un trattamento bisogna partire sempre da due diagnosi: la prima è sulla natura della malattia, la seconda e quella relativa agli obiettivi del paziente.
  2. Cercherai sempre di conoscere bene quali sono i benefici, i rischi e i costi di un trattamento, e condividerai sempre tali informazioni con i pazienti. È un passaggio importante, perché sia il personale sanitario, sia i pazienti tendono a sovrastimare i benefici dei trattamenti e a sottostimare i rischi.
  3. Prenderai sempre in considerazione la vigile attesa come una modalità di azione appropriata, se tutto il resto fallisce o se le evidenze sono insufficienti. Bisogna sempre resistere alla tentazione di fare delle prescrizioni anziché offrire la possibilità di una valutazione in un secondo momento: in particolare nel caso di condizioni croniche, come la sindrome dell’intestino irritabile o il mal di schiena, che sono spesso fluttuanti e per le quali sono spesso sufficienti farmaci OTC; lo stesso vale per malattie acute spesso autolimitantesi.
  4. Onorerai le fonti equilibrate di conoscenza, ma ti terrai lontano da tutti coloro che cercheranno di ingannarti. Non ci sono, secondo il decalogo, fonti di conoscenza affidabili e aggiornate che possano essere condivise da medici e pazienti…  “l’approssimazione più vicina è Wikipedia”. Le decisioni andrebbero sempre condivise sulla base della conoscenza di rischi e benefici, derivati dall’analisi oggettiva e dal confronto tra le migliori alternative disponibili.
  5. Eseguirai trattamenti sulla base del livello di rischio e non sulla base del livello di fattore di rischio. Gli interventi che durano tutta la vita su persone asintomatiche devono essere eseguiti sulla base dell’importanza dell’esito per ogni singola persona, e non dall’estrapolazione della riduzione degli eventi nella popolazione nel suo insieme.
  6. Non ti prostrerai davanti ai target terapeutici indicati da qualsivoglia comitato, perché questi non sono altro che idoli.  Qui si mette in guardia dal trattare a vita le persone con singoli valori elevati (tipicamente pressione arteriosa e lipidi) senza, spesso, essere consapevoli del numero necessario da trattare (NNT) per ottenere un esito e senza condividere tali informazioni con il paziente.
  7. Onora le tue pazienti e i tuoi pazienti anziani, perché anche se spesso sono i pazienti più a rischio, sono anche quelli che hanno il maggior rischio di subire danni a causa dei trattamenti. In questa fase, più che mai, entrano in gioco le preferenze individuali. La qualità di vita può essere ritenuta più importante della sua durata, o viceversa; è necessario essere chiari sui possibili benefici, rischi e incertezze legati ai trattamenti.
  8. Sospenderai qualsiasi trattamento che non abbia chiari benefici e rivaluterai, regolarmente, la necessità di tutti i trattamenti e di tutti gli esami.  Il corollario: prima di proporre un nuovo farmaco,  valutare se e quale si può sospendere, sempre che ciò non sia competenza di un altro medico.
  9. Cercherai di trovare il miglior trattamento per un determinato individuo, perché trattamenti diversi funzionano per persone diverse.  Il NNT, nella maggior parte delle condizioni sintomatiche, aiuta a identificare i trattamenti da considerare per primi: poi c’è il trattamento più indicato per un determinato paziente, e possono essere necessari più tentativi per individuarlo.
  10. Dovrai cercare di usare meno farmaci possibile. In quest’ultimo comandamento vengono formulate una serie di raccomandazioni: a) valutare sempre, prima di prescrivere un farmaco, se un intervento non farmacologico possa essere altrettanto, se non più, efficace; b) quando si prescrivono farmaci da assumere a lungo, va preferito un singolo agente iniziando dalla minima dose possibile;  c) prima di aumentare una dose o aggiungere un principio attivo, verificare se il paziente abbia davvero seguito il trattamento iniziale.

Naturalmente non si tratta di comandamenti, ma di una serie di indicazioni dettate dall’esperienza, dal buon senso e dalla valutazione delle evidenze.

 

Bibliografia

Lehman R, Tejani AM, McCormack J, Perry T, Yudkin JS . Ten Commandments for patient-centred treatment.  Br J Gen Pract 2015; 65: 532-3.

Per approfondire

Yudkin JS, Lipska KJ, Montori VM. The idolatry of the surrogate. BMJ 2011; 343:d7995–5.

Questo decalogo rappresenta una rielaborazione del capitolo “The new therapeutics. Ten commandments” di John S Yudkin. Dal volume “The Good GP Training Guide”, Matt Burkes and Alec Logan, eds. London: Royal College of General Practitioners, 2014.

Leggi anche il post

Cartabellotta N. Prescrivere senza peccato: i dieci comandamenti di Lehman. La sanità che vorrei, 14 gennaio 2012