APNEE OSTRUTTIVE DURANTE IL SONNO: NON STIAMO ESAGERANDO?

Di Mario Nejrotti

“Patente guida, controlli su chi soffre di apnee notturne”(vedi) . “Niente più patente di guida per chi soffre di apnee notturne”(vedi)
“Patente guida, non può averla chi soffre apnee notturne” (vedi)
Abbiamo preso ad esempio alcuni dei titoli dei media on line riferiti alle direttive del decreto ministeriale che il 13 gennaio 2016 è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale a firma del Ministro dei Trasporti Delrio. Esso recepisce la direttiva europea sul rilascio e rinnovo delle patenti di guida a conducenti affetti da disturbi del sonno causati da apnee ostruttive notturne.
Il clamore su questa sindrome risulta del tutto ingiustificato e i titoli allarmistici, imprecisi e volutamente catastrofistici dei media non fanno che aumentare la confusione su una norma che, su indicazione comunitaria,vuole garantire la sicurezza alla guida di chi soffre di una grave e pericolosa sindrome respiratoria.
Il decreto recita nel definire i confini del problema:
“H2. DISTURBI DEL SONNO DA APNEE OSTRUTTIVE NOTTURNE
La patente di guida non deve essere né rilasciata né rinnovata a candidati o conducenti affetti da disturbi del sonno causati da apnee ostruttive notturne che determinano una grave ed incoercibile sonnolenza diurna, con accentuata riduzione delle capacità dell’attenzione non adeguatamente controllate con le cure prescritte.”
Il decreto specifica poi che:
“Il medico, di cui all’articolo 119, comma 2, del codice della strada, sottopone a particolare valutazione i soggetti per i quali sussistono sintomi riconducibili alla sindrome da apnea ostruttiva notturna. Nei casi in cui si possa concludere per l’assenza o lieve entità di sonnolenza diurna, il medico di cui all’articolo 119,comma 2, del codice della strada, certifica l’idoneità alla guida del conducente. Nel caso sussistano dubbi circa l’idoneità e la sicurezza di guida, l’accertamento dei requisiti di idoneità psichici e fisici è demandato alla commissione medica locale.”
Di conseguenza perché si verifichi la non concessione della certificazione devono verificarsi due condizioni:
esserci una diagnosi accertata di Sindrome delle Apnee Ostruttivi durante il sonno di entità grave o moderata (rispettivamente più di 20/30 episodi per ora e tra i 5 e 20 episodi per ora di sonno);
una sintomatologia diurna grave contraddistinta da una “incoercibile” sonnolenza.
A questo punto scattano controlli medici collegiali (commissione medica locale), approfondimenti diagnostici strumentali e valutazioni post terapeutiche.

Chi è interessato dal decreto?
Tutte queste condizioni riducono il target dei soggetti coinvolti a una percentuale sicuramente molto più ristretta di quella dichiarata in questi giorni sui giornali e che viene messa in bocca dai giornalisti a illustri colleghi, senza i dovuti distinguo fisiopatologici e di gravità. Infatti, si legge ancora sul sito di Repubblica.it che in Italia sarebbe affetto da OSAS il 50% dei maschi e il 23% delle femmine della popolazione generale.
Cifre che fuori di percentuale potrebbero riguardare grosso modo più di 20.000.000 di persone!
La prevalenza nel suo complesso (lieve, media, grave) nella popolazione generale normopeso è tra i 30 e i 60 anni del 4% nei maschi e del 2% nelle femmine.(vedi)
Per altro, anche considerando esclusivamente le apnee gravi e sintomatiche, sottogruppo ristretto a cui si riferisce la norma appena pubblicata sulla GU, la sua applicazione concreta risulta molto complessa, basandosi su anamnesi preliminare e quindi sintomi riferiti dal paziente o dal partner al medico, che sarà presumibilmente quello di famiglia. Avendo tali sintomi una forte implicazione sul rilascio o il rinnovo della patente, grande sarà il lavoro educazionale e culturale per ottenere sincerità dai pazienti. Si ricordi nella pratica la reticenza, se pur non frequentissima, dei diabetici in analoghe situazioni.

Una diagnosi delicata
Le cause poi di sonnolenza diurna non sono certo tutte ascrivibili alle apnee notturne (centrali o ostruttive che siano).
È sufficiente passare qualche anno in un ambulatorio di medicina di famiglia per comprendere che la sonnolenza diurna può essere causata, tra le molte cause, anche da fenomeni ambientali di tipo sociale, lavorativo e famigliare che in numero superano di molto quelli potenzialmente causati dalle apnee notturne, soprattutto in soggetti giovani e in normopeso.
Occorrerà molta attenzione e sensibilità da parte della classe medica e dei media per non trasformare una patologia importante dal punto di vista clinico e per le complicanze che comporta, ma non certamente “epidemica”, come è stata coloritamente definita, in un nuovo fenomeno di massa.
Non è utile in un momento di ristrettezze economiche un nuovo fraintendimento tra fenomeno biologico abnorme, sindrome, danno biologico effettivo e fattore di rischio.
Sicuramente una patologia che non può essere diagnosticata con precisione clinicamente, ma solo con la polisonnografia e che non può essere curata radicalmente, nei casi gravi, se non con CPAP (apparecchi a pressione positiva continua) costosi e ingombranti ( se ne vedano alcuni, con i relativi prezzi in un portale scelto ad esclusivo scopo esemplificativo clicca qui ) può generare, se non governata, costi inimmaginabili.
Inoltre, per la loro struttura e uso i CPAP, da applicare con maschera per lunghi periodi durante il sonno, possono peggiorare la qualità di vita e del sonno stesso dei pazienti, generando un calo marcato della compliance e quindi rendere vano l’intervento terapeutico.

Il problema dei fattori di rischio
Un altro aspetto va considerato: apnee ostruttive durante il sonno come fattore indipendente di rischio cardiovascolare nel suo insieme (malattia ischemica cardiaca, ictus, demenza…)
Da parecchio tempo è conosciuto questo aspetto legato, alla potenziale ipoossigenazione, proporzionale al numero e alla durata delle apnee.
Anche in questo caso se, invece di puntare su una prevenzione primaria che corregga stili di vita rischiosi per tale patologia, ma anche per altre conseguenze, come fumo, alcol, iperalimentazione e vita sedentaria, produttori di sovrappeso e obesità, ci si orientasse, come per altri fattori di rischio, come l’ipercolesterolemia, alla somministrazione preventiva di farmaci, potremmo provocare un aumento imprevedibile di costi e di potenziali rischi jatrogenici.
Per questo si leggono con una certa preoccupazione le prime notizie sul possibile uso delle statine per correggere le anomalie causate nelle cellule dei vasi dalle OSAS e che sarebbero coinvolte nella genesi del danno vascolare.

La ricerca
È di questi giorni, infatti, la notizia delle dichiarazioni di Sanja Jelic, professore associato di medicina al Columbia University Medical Center (Cumc) di New York, riportate sulle pagine della rivista Science Translational Medicine. La ricercatrice, insieme ai suoi collaboratori, ha osservato un anomalo accumulo della proteina CD59, coinvolta nei processi infiammatori e nel controllo del membrane attack complex (MAC), all’interno delle cellule endoteliali prelevate da una vena dell’arto superiore di 128 soggetti, sottoposti ad analisi sul sonno presso il loro centro. Di questi 76 avevano ricevuto una diagnosi di Sindrome da Apnee Ostruttive in Sonno (OSAS). Nell’analisi in vitro sulle cellule di questi soggetti trattatati con statine l’accumulo sulla superficie era simile ai soggetti normali. Quindi si è ipotizzato da parte dei ricercatori una qualche azione protettiva delle statine sull’endotelio, che lo preserverebbero da fenomeni di una patologica attivazione, che è uno dei fattori noti dell’incremento del rischio cardiovascolare. Ma prudentemente i ricercatori stessi affermano che questi dati preliminari necessitano di ulteriori e più approfonditi studi per comprendere meglio il fenomeno e il suo reale significato.(vedi)

In conclusione
Curare i soggetti con OSAS grave e sintomatica con tutti i mezzi a disposizione della scienza e della tecnica è certamente giusto e importante. Prevenire il progredire delle Apnee è un’intelligente strategia che potrà impedire complicanze rilevanti e morti anche per incidentalità stradale da “colpi di sonno”.
Questo argomento necessita ancora di approfonditi studi epidemiologici che non possono non tenere conto dell’esperienza e dell’apporto della medicina primaria. Essa sola infatti nelle patologie di impatto sociale può avere gli strumenti di rapporto per ricevere dai pazienti le informazioni corrette per selezionare preliminarmente i soggetti che lamentano sintomi o fattori predisponenti alle apnee. Inoltre solo loro, se sensibilizzati e motivati, possono distinguere le molteplici cause di disturbo del sonno che a volte sono altrettanto potenzialmente pericolose per la salute e la guida consapevole dei veicoli.
Per concludere, se prevenzione e cura delle OSAS verranno espletate con procedure corrette, prudenti e di basso costo, e le norme di legge non verranno a turbare il delicato rapporto medico paziente, il risultato sarà ottenuto senza dispendi economici impropri per inutili approfondimenti diagnostici e terapie di elevata tecnologia o farmacologiche di massa.