TRIAL COME FORMA DI MARKETING: POSSIAMO RICONOSCERLI?

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

L’affermazione delle sperimentazioni controllate randomizzate come fondamento di una pratica clinica basata sulle prove ha stimolato la crescita di una vera e propria cultura della ricerca che ha permesso straordinari passi avanti della clinica medica. Questa evoluzione ha anche sollecitato la crescita delle competenze dei medici, sia come protagonisti della ricerca stessa a diversi livelli, sia come interpreti dei risultati degli studi. A partire dagli anni Novanta e sull’onda di iniziative di grande spessore culturale – basti pensare alle Users’ Guide to the Medical Literature originariamente pubblicate sul JAMA e ora consultabili in un’edizione online costantemente aggiornata (1) – sono state portate avanti tante iniziative formative in aziende sanitarie e ospedaliere volte a formare gli operatori sanitari al cosiddetto critical appraisal. L’obiettivo era quello di rendere autonomi medici, farmacisti, infermieri nella lettura e valutazione della qualità degli studi pubblicati, per una verifica puntuale e tempestiva dell’eventuale opportunità di riconsiderare i propri comportamenti clinici.

La popolarità dei clinical trial ha inevitabilmente provocato alcuni effetti indesiderati: tra gli altri, l’inflazione delle pubblicazioni e il massiccio investimento dell’industria farmaceutica nell’attività di ricerca, vuoi per il legittimo obiettivo di valutare i propri prodotti vuoi per una forse altrettanto legittima ma meno nobile finalità commerciale. “Le riviste mediche sono un’estensione del braccio pubblicitario delle industrie farmaceutiche” titolava un articolo di Richard Smith nel 2005 (2), anno in cui lo sguardo critico sulla “medicina accademica” da parte degli osservatori indipendenti forse raggiunse il proprio culmine con la pubblicazione dei libri di Marcia Angell e Jerome P. Kassirer (per un inquadramento di quegli anni leggi qui).

Entrambi i side effects hanno comportato una maggiore difficoltà nella valutazione della qualità della letteratura scientifica: in poche parole, più si rafforza il ruolo dello sponsor, maggiore è il rischio di un condizionamento di metodi e risultati della ricerca clinica. Il medico deve essere più prudente, circospetto, dubbioso, competente. Ma anche quest’ultima qualità, spesso non è sufficiente, perché gli studi sponsorizzati sono quasi sempre perfettamente disegnati, correttamente eseguiti – almeno sulla carta – oltre che enfaticamente pubblicati.

Un gruppo di personalità di grande prestigio ha voluto fare un esperimento per verificare la possibilità di distinguere quasi “a colpo d’occhio” gli articoli pubblicati a scopo commerciale e non di aggiornamento. Doverosa, però, una premessa: gli autori di questo articolo, pubblicato sulla rivista online-only Trials (3),  sono culturalmente molto omogenei: un gruppo di amici che da tempo lavora in modo coordinato e solidale nell’ambito della ricerca clinica e del medical publishing. Paradossalmente – lo riconoscono anche loro – ciò può costituire un limite per la rappresentatività della loro ricerca.

Ebbene, dopo una discussione preliminare hanno proposto sei caratteristiche che avrebbero dovuto connotare un “marketing trial”:

1) elevato livello di coinvolgimento dell’azienda sponsor nel disegno dello studio;

2) nell’analisi dei dati;

3) nella rendicontazione della ricerca;

4) arruolamento di piccoli gruppi di pazienti da molti centri diversi per studiare una patologia relativamente frequente per la quale sarebbe stato semplice concentrare la ricerca su un singolo centro;

5) pubblicazione di un abstract fuorviante privo della descrizione di risultati clinicamente rilevanti;

6) conclusioni centrate su endpoint secondari o biomarker surrogati.

Sono stati dunque trovati tutti i trial pubblicati nel 2011 sulle riviste di medicina generale a più elevato impact factor: New England Journal of Medicine, JAMA, Lancet, Annals of Internal Medicine, PLoS Medicine e BMJ. Tra gli articoli reperiti (dalla flow chart si deducono i criteri di inclusione), 194 rispondevano ai criteri prestabiliti e, tra questi, il 77% (n. 150) proveniva da due riviste: il New England e il Lancet. A questo punto, i ricercatori hanno soggettivamente giudicato se il trial fosse da classificare come strumento di marketing o meno: 41 studi sono rientrati in questa categoria, 14 sono stati giudicati come “probabili” e per 139 è stato escluso qualsiasi condizionamento commerciale.

trials2016

Ad una successive valutazione, tutti i 41 studi considerati di marketing risultavano effettivamente finanziati da aziende, mentre lo era solo il 37% dei trial che non sembravano condizionati. Negli studi in cui era visibile una finalità commerciale era più probabile trovare autori direttamente dipendenti dalle industrie, coinvolti nel disegno, nell’analisi dei dati e nel reporting della sperimentazione. Questa presenza andava evidentemente di pari passo con la tendenza a sollecitare il trasferimento dei risultati ottenuti nel trial in gruppi di popolazione dalle caratteristiche diverse da quella studiata.

Conoscendone gli autori, possiamo guardare a questa ricerca come a un tentativo di richiamare la comunità scientifica ad una maggiore responsabilità e a una più rigorosa condotta etica nella comunicazione biomedica. Andando oltre i limiti metodologici dello studio, non può non colpire un dato macroscopico: più di un trial su interventi farmacologici su 5 è uno strumento di marketing. Anche tra quelli pubblicati sulle riviste teoricamente più prestigiose (anzi, qualcuno sostiene “soprattutto sulle riviste più importanti…”).

Altro punto chiave è che il disegno dei trial commerciali prevede il coinvolgimento di una moltitudine di centri in diversi Paesi del mondo: in questo modo, si abbreviano i tempi di sperimentazione ma aumentano sia i costi di gestione della ricerca sia i rischi di corruzione della qualità del dato. Piegare i criteri essenziali dell’integrità della ricerca alle esigenze approvative potrebbe non essere nell’interesse dei cittadini.

Gli autori si augurano che il loro studio possa essere replicato da altri clinici, possibilmente privi di quei pregiudizi che potrebbero aver condizionato il loro lavoro. Potrebbe essere un esercizio utile e raccomandabile anche a gruppi di operatori sanitari di unità operative o di comunità di pratica nella medicina generale: allenarsi a identificare “at a glance” uno studio sospetto, al quale accostarsi con una dose supplementare di scetticismo.

Perché non provare?

Bibliografia

  1. Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 3rd ed. JAMA Evidence 2015
  2. Smith R. Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies. PLoS Med 2005; 2: e138. doi:10.1371/journal.pmed.0020138
  3. Barbour V, Burch D, Godlee F, et al. Characterisation of trials where marketing purposes have been influential in study design: a descriptive study. Trials 2016; 17: 31.