Autori fantasma: dannosi ma fanno comodo a tutti

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore  

Un articolo su The BMJ torna sul ruolo del cosiddetto ghostwriter nella comunicazione scientifica (1). Una questione che siamo abituati a considerare di natura etica ma che – se guardata da un diverso punto di vista – può sollecitare ulteriori riflessioni.

Il ghostwriter è la persona che scrive un documento per conto di altri che avranno il privilegio di firmarlo. In quanto fantasma, il suo lavoro non viene pubblicamente riconosciuto: resta dietro le quinte, insomma. È  una figura alla quale ricorre frequentemente l’industria soprattutto quando ha la necessità di alimentare una mole di pubblicazioni utile a supportare le attività di marketing per i propri prodotti. Ne parlava oltre 10 anni fa Marco Bobbio: “Si tratta della cosiddetta ‘tecnica del terzo elemento’, che viene utilizzata non solo nella stesura di articoli, editoriali o revisioni sistematiche, ma molto spesso anche nelle conferenze. La logica è semplice: un esperto indipendente ha maggiore credibilità di un rappresentante dell’industria, perché […] il lettore viene privato degli elementi per attivare il radar che gli consente di analizzare criticamente il lavoro” (2).

Fenomeno molto diffuso ma difficile da quantificare proprio perché caratterizzato da massima segretezza (3). Dovuta soprattutto alla consapevolezza che il medico si accosta con comprensibile diffidenza ad un articolo qualora sia al corrente che non sia stato scritto da chi lo ha firmato (4). Ciononostante, sono noti numerosi casi di malpractice che hanno causato serie conseguenze sulla salute dei cittadini e un rilevante costo economico per i sistemi sanitari. Vediamone alcuni.

Wyeth utilizzò diversi autori fantasma per la redazione di articoli finalizzati a sminuire gli effetti avversi della terapia ormonale, mettendo al contempo in cattiva luce altri farmaci concorrenti (5). L’azienda Forest promosse la pubblicazione su un’importante rivista internazionale di un lavoro redatto da ghostwriter per sostenere l’uso off-label del citalopram nella popolazione pediatrica (6).
SmithKline Beecham (ora GSK) ricorse a ghostwriter per la preparazione del famigerato Studio 329 di confronto tra paroxetina e imipramina, oggetto di rielaborazione e successiva ripubblicazione in una versione fedele ai dati realmente raccolti nella indagine, a cura di ricercatori del gruppo RIAT (Restoring Invisible and Abandoned Trials) (7).
Parke Davis (successivamente acquisita da Pfizer) utilizzò come riferimenti per l’estensione delle indicazioni del Neurontin diversi lavori firmati da “esperti” scritti però da agenzie di comunicazione (8). Una di queste società percepiva un compenso di 12.000 dollari per ognuno dei 12 lavori preparati ad arte (9). All’autore che accettava di firmare l’articolo andava un compenso di 1.000 dollari (10). Gli autori – o meglio, i firmatari – degli articoli beneficiavano anche di una serie di effetti a cascata successivi alla pubblicazione. In virtù della visibilità ottenuta, entravano a far parte della faculty dei corsi di educazione medica continua sponsorizzati dall’azienda e come relatori in occasione di questi meeting – presumibilmente forti della traccia di presentazioni preparate dall’industria stessa – percepivano ulteriori compensi (11). Dopo questi eventi le vendite del prodotto aumentavano fino al 70 per cento nelle aree di attività dei medici coinvolti (12). L’80 per cento delle prescrizioni di Neurontin negli Stati Uniti nel 2003 si riferiva a patologie fuori indicazione (13), dal disturbo bipolare al disturbo post-traumatico da stress, dall’insonnia alla sindrome delle gambe irrequiete. Nel 2004, dopo otto anni dall’inizio di queste attività di marketing spregiudicato basate sull’attività di ghostwriter, Pfizer accettava di pagare la sanzione di 430 milioni di dollari. Mica poco, ma una cifra trascurabile rispetto ai 2,7 miliardi di dollari di vendite del prodotto (14).
Merck basò sull’attività di ghostwriter e di dipendenti dell’azienda gran parte della produzione di letteratura utile all’approvazione e alla promozione del rofecoxib, evidenza che venne alla luce solo successivamente alla causa intentata all’azienda da parte dei familiari di pazienti deceduti in conseguenza di effetti avversi cardiocircolatori del Vioxx (15). Roche fu affiancata da ghostwriter della agenzia editoriale ADIS – di proprietà della casa editrice Wolters Kluwer – nell’allestimento di articoli su oseltamivir, farmaco antivirale proposto per il trattamento dell’influenza. Così che gli autori firmatari di alcuni lavori dovettero confessare ai ricercatori impegnati nel reperimento dei dati grezzi degli studi di non esserne in possesso o, in alcuni casi, di non averli proprio mai visti (16). Le storie potrebbero continuare…

Come ha sottolineato Peter Doshi (17), di fronte a casi in apparenza clamorosi giunge dalla medicina accademica per lo più un imbarazzato silenzio. In sostanza, la pratica della scrittura per conto terzi è generalmente tollerata: uno studio su alcune istituzioni universitarie ha mostrato come solo in pochi casi questa abitudine sia contrastata (18). Le riviste hanno un atteggiamento cauto e in pochi casi avvertono con chiarezza nelle proprie istruzioni per gli autori quale sia la definizione del ghostwriter:  uno studio del 2013 mostra una maggiore intransigenza da parte di una casa editrice come Wiley Blackwell rispetto a Elsevier (19). Fino a oggi si è cercato di arginarlo soprattutto perfezionando norme e regolamenti nell’ambito delle associazioni che accolgono i direttori e i redattori delle riviste scientifiche. Un approccio caratterizzato da uno sguardo tecnico ed etico (20) che ha portato a scarsi risultati. Come diceva Giuseppe Pontiggia, a mali estremi, piccoli rimedi (21).

Probabilmente, perché il ghostwriting conviene a tutti. Certamente è utile alle aziende – non solo del settore farmaceutico ma anche alimentare e di dispositivi medici – perché permette di produrre articoli adatti a essere utilizzati come strumenti di promozione commerciale. Sia per i contenuti veicolati, sia per la forma con cui sono presentati. In altre parole, il ghostwriter lavora a stretto contatto con la direzione marketing delle industrie, così che già a livello di pubblicazione scientifica sono presenti affermazioni utili a essere riprese nella comunicazione promozionale del prodotto. Allo stesso tempo, però, questa prassi è preziosa anche per la medicina accademica: dipartimenti e istituti che ne beneficiano ottengono pubblicazioni a loro nome con il minimo impegno (22). Particolare non trascurabile: solitamente gli articoli sponsorizzati dalle industrie hanno un buon impatto sulla letteratura indicizzata (23) e ottengono un elevato numero di citazioni dal momento che lo sforzo pubblicitario si traduce in una diffusione molto capillare di reprint e di download offerti a medici e farmacisti ospedalieri. E sappiamo anche che quanto maggiore è la circolazione di un articolo, tanto più numerose sono le probabilità che sia ripreso da altri lavori. Una domanda di mercato sostenuta si incontra con un’offerta altrettanto ricca: quasi tutte le case editrici scientifiche internazionali sono in grado di offrire un servizio di medical writing ad autori e industrie. Da qualche tempo sono anche nate agenzie che vendono un servizio a ciclo completo, dalla scrittura alla pubblicazione su periodici indicizzati: alcune si sono specializzate nel documento più in voga, la revisione sistematica con meta-analisi (24),  ormai talmente inflazionata da essere semi-ufficialmente assurta a documento simbolo della cosiddetta #rubbishEBM (25). Quello di scrittore fantasma è un mestiere in crescita: “Traveling, eating in high-end restaurants, wearing fashionable clothes, and rushing to meet important deadlines—what’s not to like?” (26).

Non si tratta dunque di un problema trascurabile. Uno sguardo disincantato a un intreccio di interessi innegabilmente complesso può fare ammettere che le industrie facciano il loro mestiere, anche se la massimizzazione dei profitti e il perseguire l’interesse degli azionisti le ha indotte a comportamenti eticamente discutibili o illegali e, in diversi casi, giustamente sanzionati. La soluzione non può che passare da un’accresciuta consapevolezza da parte dei ricercatori e dei clinici e potrebbe essere un’occasione per riflettere sullo stato di una professione che con tutta evidenza fatica a ritagliare lo spazio per attività che da sempre sono considerate costitutive, come la lettura e la scrittura. In una splendida “lettera a un giovane pediatra” (27) Salvo Fedele chiude con un’esortazione: “E infine ricordate di scrivere. Forse questa è proprio l’unica cosa di cui non sospettavo l’importanza all’inizio della carriera. Il vostro scrivere prima o poi sarà utile a qualcun altro, ma anche quando finendo di scrivere vi accorgerete di essere stato di poco aiuto (come probabilmente in questo caso) avrete capito qualcosa di inaspettatamente nuovo di voi.”

Dicevamo prima che le brutte storie di fantasmi avrebbero potuto continuare. Proprio mentre The BMJ riapriva la discussione su una prassi così dannosa, negli Stati Uniti emergevano nuovi particolari sullo scandalo EpiPen, il dispositivo antiallergico salva-vita il cui prezzo è stato portato alle stelle dall’azienda produttrice (da 83 a oltre 600 dollari). Ora è oggetto di un’intensa attività di lobbying volta a inserirlo tra i presidi utili alla prevenzione, disciplinati dalla US Preventive Service Task Force. Se così fosse, il costo non ricadrebbe più sui pazienti ma sullo Stato federale, con l’immediato spegnersi della protesta da parte della società civile. Per raggiungere questo obiettivo, la Mylan ha promosso la pubblicazione di un articolo “importante”, uscito da poco sull’American Journal of Medicine (28). Scritto da un ghostwriter e firmato Leonard Fromer, della University of California (29).

[Luca De Fiore]

 

Bibliografia

  1. Matheson A. Ghostwriting: the importance of definition and its place in contemporary drug marketing. BMJ 2016; 354 :i4578.
  2. Bobbio M. Giuro di esercitare la medicina in libertà e indipendenza. Torino: Einaudi, 2004.
  3. Kassirer J. On the take. How medicine’s complicity with big business can endanger your health. New York: Oxford University Press, 2005.
  4. Lacasse JR, Leo J. Knowledge of ghostwriting and financial conflicts-of-interest reduces the perceived credibility of biomedical research. BMC Research Notes 2011;31;4(1):1.
  5. Fugh-Berman AJ. The haunting of medical journals: how ghostwriting sold “HRT”. PLoS Med 2010; 7: e1000335.
  6. Jureidini JN, Amsterdam JD, McHenry LB. The citalopram CIT-MD-18 pediatric depression trial: Deconstruction of medical ghostwriting, data mischaracterisation and academic malfeasance. International J Risk & Safety Med 2016; 28:33-43.
  7. Doshi P. No correction, no retraction, no apology, no comment: paroxetine trial reanalysis raises questions about institutional responsibility. BMJ 2015: h4629.
  8. Petersen M. Court papers suggest scale of drug’s use. New York Times 2003; 30 maggio.
  9. Kowalczyk L. Use of drug soars despite controversy. Boston Globe 2003; 25 novembre.
  10. Angell M. The truth about the drug companies. New York: Random House, 2004.
  11. Angell M. Op. cit.
  12. Petersen M. Doctor explains why he blew the whistle. New York Times 2003; 12 marzo.
  13. Kowalczyk L. Op. cit.
  14. Harris G. Pfizer to pay $430 million over promoting drug to doctors. New York Times 2004; 14 maggio.
  15. Ross JS, Hill KP, Egilman DS, Krumholz HM. Guest authorship and ghostwriting in publications related to rofecoxib: a case study of industry documents from rofecoxib litigation. Jama 2008; 16: 1800-12.
  16. Epstein H. Flu warning: beware the drug companies. The New York Review of Books. 2011; 12 maggio.
  17. Doshi P. Op. cit.
  18. Lacasse JR, Leo J. Ghostwriting at elite academic medical centers in the United States. PLoS Med 2010; 2: e1000230.
  19. Bosch X, Hernández C, Pericas JM, Doti P. Ghostwriting policies in high-impact biomedical journals: A cross-sectional study.JAMA Intern Med 2013; 173: 920-1.
  20. Gøtzsche PC, Kassirer JP, Woolley KL, Wager E, Jacobs A, Gertel A, Hamilton C. What should be done to tackle ghostwriting in the medical literature? PLoS Med 2009; 3; 6(2): e1000023.
  21. Pontiggia G. Le sabbie immobili. Bologna: Il Mulino, 1991.
  22. Goldacre B. Effetti collaterali. Milano: Mondadori, 2014.
  23. Healy D, Cattell D. Interface between authorship, industry and science in the domain of therapeutics. Br J Psychiatry 2003; 183: 22-7.
  24. De Fiore L. Meta-analisi alla Cantonese. Dottprof 2014; 13 ottobre.
  25. Ioannidis J. The mass production of redundant, misleading, and conflicted systematic reviews and meta‐analyses. Milbank Quarterly 2016; 94: 485-514.
  26. Herper M. A former pharma ghostwriter speaks out. Forbes 2011; 10 agosto.
  27. Fedele S. Il medico è un animale sociale. Recenti Prog Med 2016; 9: 463-4.
  28. Romer L. Prevention of anaphylaxis: the role of the epinephrine auto-injector. Am J Med 2016; in corso di indicizzazione.
  29. Lipton E, Abrams R. EpiPen maker lobbyies to shift high costs to others. New York Times 2016; 16 settembre.