La medicina conflittuale

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

Ventitré articoli dedicati al conflitto di interessi pubblicati contemporaneamente dal JAMA: questa è già una notizia, prima ancora di leggere i contributi. Cosa avrà motivato la rivista della American Medical Association (AMA) a fare una scelta del genere? Introducendo il dossier, i direttori della rivista Howard Bauchner e Phil B. Fontanarosa sembrano giustificare la loro decisione per la pervasività delle occasioni che determinano conflitto di interessi nella sanità: in altre parole, il rischio è molto alto e vale la pena tenerne conto e approfondire l’argomento, sollecitando la comunità scientifica a partecipare al confronto. Gli articoli sono tutti accessibili gratuitamente anche ai non abbonati.

Una prima evidenza è quella della frequenza con cui i medici percepiscono denaro da parte delle industrie. Le nuove norme per la trasparenza introdotte negli Stati Uniti permettono di tenere sotto controllo i pagamenti e nel solo 2015 il 48% dei clinici del paese ha ricevuto denaro, per un totale di 2,4 miliardi di dollari. Ne parla una panoramica di Tringale, Marshall e McKey della sede di La Jolla della università di California (1). Analizzando i dati a partire dal 2013 la situazione è ancora più preoccupante, perché la quasi totalità dei medici a stelle e strisce risulta aver ricevuto regali da aziende: un numero esiguo di persone è stato letteralmente coperto d’oro, per essere titolari di brevetti, aver svolto conferenze o fatto consulenze. Ma anche quando al medico arriva un dono da 10 o 20 dollari (ed è la maggioranza dei casi) cambia il suo atteggiamento nei confronti dei prodotti dell’azienda da cui proviene il regalo, così che in un altro articolo Bernard Lo e Deborah Grady finiscono col chiedersi: quanto è grande un regalo grande? La risposta: le ricerche svolte non sono molto d’aiuto, ma anche le gratificazioni apparentemente modeste influenzano i medici (2). Un altro sintetico articolo originale illustra le contromosse messe in atto da alcuni centri universitari e ospedalieri per limitare le relazioni pericolose tra i medici e le aziende: dove le misure sono più stringenti, si ottengono risultati in termini di miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, anche se non sempre accade e spesso i progressi sono di modesta entità (3).

JAMA affronta la questione a 360 gradi, considerando tutti gli effetti potenziali della presenza di interessi concorrenti rispetto ai naturali obiettivi della medicina: distorsioni che hanno un impatto sull’assistenza, sulla ricerca clinica, sull’educazione continua in medicina, sulla comunicazione e l’editoria scientifica, sulla preparazione di linee-guida e raccomandazioni, sull’introduzione delle innovazioni. Lo sguardo è articolato e multidisciplinare, perché ha richiesto competenze di economia, diritto, bioetica, epidemiologia, giornalismo, pedagogia medica. Non è semplice tirare le conclusioni di tutto il lavoro svolto dalla rivista, ma sembrerebbe che gran parte dei rischi sia determinata dalla progressiva riduzione di finanziamenti pubblici alla sanità. Se neanche i grandi centri di ricerca in sanità pubblica – come la Harvard school of public health – possono sopravvivere senza fondi privati, la situazione potrebbe realmente essere giunta a un punto di non ritorno (vedi l’articolo di Sandro Galea e Richard Saltz, 4). Conclusioni simili possiamo trarle considerando l’aggiornamento del medico: come spiega Barbara Barnes, responsabile dei rapporti tra industrie e continuing medical education presso l’università di Pittsburg, le sponsorizzazioni sono assai più frequenti di quanto appaia dai dati ufficiali, perché il sistema è ancora caratterizzato da una diffusa opacità che impedisce di distinguere i corsi voluti, progettati e supportati dalle industrie da quelli davvero indipendenti (5).

Considerazioni simili possono essere fatte a proposito delle situazioni di rischio che si verificano nella comunicazione scientifica. Sono diversi i contributi che se ne occupano, a iniziare da un altro intervento dei due editor, Bauchner e Fontanarosa, sui conflitti di interessi nelle riviste mediche (6). Questo pone l’accento sull’importanza delle dichiarazioni degli autori che dovrebbero essere più dettagliate possibile, riguardando ogni relazione esistente non solo con aziende legate a prodotti citati, ma anche a industrie comunque presenti in quel segmento di mercato. Stessa trasparenza è richiesta ai revisori degli articoli. Una parte molto interessante è quella dedicata alla politica editoriale delle riviste dell’AMA riguardo le clausole talvolta imposte dalle industrie in merito ai tempi di pubblicazione degli articoli che presentano i risultati di ricerche sponsorizzate: è una prassi fortemente condannata e in certa misura incompatibile con la pubblicazione sul JAMA. Allo stesso tempo, però, è criticato il controllo delle agenzie governative sui risultati delle ricerche da esse finanziate, anche quando sia previsto dalle prerogative stesse di questi enti pubblici. Di rilievo anche il paragrafo sul percorso degli editoriali e degli altri contributi come le Viewpoint: al contrario del BMJ, JAMA non esclude dal ruolo di autore i clinici che si trovino in una condizione di conflitto di interessi. Ogni contributo è però attentamente sottoposto al vaglio della direzione della rivista, che filtra gli articoli che non offrano al lettore una panoramica equilibrata dell’argomento considerato. Sorge però la domanda: “Chi controlla i controllori?” Provano a rispondere Julie D. Gottlieb e Neil M. Bressler di JAMA Ophtalmology che nelle conclusioni del loro articolo sostengono la necessità di garantire il massimo livello di autorevolezza e indipendenza nella gestione editoriale delle riviste, per il loro ruolo di crocevia delle dinamiche accademiche e economiche della medicina. I due autori, però, consigliano di non assumere atteggiamenti che possano rischiare di compromettere la qualità dei contenuti escludendo dai collaboratori le personalità più note della comunità scientifica internazionale solo perché in qualche modo legate a industrie portatrici di interessi commerciali.

La ricchezza del dossier e la complessità del tema fa sì che ogni contributo suggerisca la lettura di altri articoli. Per esempio, i commenti sulla comunicazione medico-scientifica rimandano alle più generali riflessioni sui rapporti tra i centri di ricerca e le industrie, analizzati da Pizzo, Lawley e Rubinstein:  il quadro descritto nel loro articolo è però molto allarmante, perché si ha l’impressione di un allontanamento progressivo da quella che era la missione originaria dei grandi centri di assistenza clinica degli Stati Uniti. Anche per la drastica riduzione dei fondi elargiti dai National institutes of health (NIH), università e ospedali provano a massimizzare i ricavi dallo sviluppo di innovazioni che sia possibile brevettare, lasciando che l’agenda della ricerca di base e clinica sia pesantemente influenzata dalle aziende finanziatrici (7). È evidente che c’è il rischio che in un contesto del genere vengano formati giovani medici e ricercatori con una forma mentis molto differente da quella delle generazioni passate (8). Un sistema accademico molto competitivo, sostiene Jeffrey S. Flier, rischia di spingere i ricercatori verso comportamenti discutibili a prescindere dalla fonte del finanziamento: non ci sono prove che gli studi supportati dalle industrie siano più frequentemente irriproducibili di quelli sostenuti da fondi dei NIH, sostiene il ricercatore di Harvard (9).

Impossibile immaginare una sanità senza conflitti di interesse? È il parere di molti, a iniziare da Flier, ultimo autore citato. È una questione complessa e dalla lettura del JAMA si esce un po’ frastornati: “Reading the rest is mostly a matter of endurance—it’s not that the subject isn’t important, but there is enough waffle here to fill an entire Circumlocution Office”, ha commentato con Richard Lehman sul blog del BMJ (10). Serve però arrivare ad alcuni punti fermi. La collusione tra una medicina accademica e l’industria finalizzata al profitto va condannata. La disponibilità del medico anche ad accettare regali di modesta entità, come inviti a cena o rimborsi per spese di viaggio, rischia comunque di influenzare le decisioni cliniche e non dovrebbe essere permessa. Non esistono conflitti di interesse potenziali (11) qualsiasi rapporto innesca di per sé una relazione condizionante (12).

Purtroppo, potrebbe essere vero che “viviamo in un sistema sanitario nel quale i medici non hanno le stesse finalità dei pazienti” (13) e la via d’uscita è quella indicata da Lehman (10): il ruolo della medicina accademica è quello di mettere in discussione il dogma della redditività dell’assistenza sanitaria, non quello di sedersi al banchetto dell’abbuffata di quelli che sulla salute guadagnano.

 

Bibliografia

  1. Tringale KR, Marshall D, Mackey TK, Connor M, Murphy JD, Hattangadi-Gluth JA. Types and distribution of payments from industry to physicians in 2015. JAMA 2017; 317: 1774-84. doi:10.1001/jama.2017.3091
  2. Lo B, Grady D. Payments to physicians. Does the amount of money make a difference?. JAMA 2017;317(17):1719-1720. doi:10.1001/jama.2017.1872
  3. Larkin I, Ang D, Steinhart J, Chao M, Patterson M, Sah S, Wu T, Schoenbaum M, Hutchins D, Brennan T, Loewenstein G. Association between academic medical center pharmaceutical detailing policies and physician prescribing. JAMA 2017; 317: 1785-95. doi:10.1001/jama.2017.4039
  4. Galea S, Saitz R. Funding, institutional conflicts of interest, and schools of public health. Realities and solutions. JAMA 2017; 317:1735-6. doi:10.1001/jama.2017.1659
  5. Barnes B. Financial conflicts of interest in continuing medical education. Implications and accountability. JAMA 2017; 317:1741-1742. doi:10.1001/jama.2017.2981
  6. Fontanarosa P, Bauchner H. Conflict of interest and medical journals. JAMA 2017; 317: 1768-71. doi:10.1001/jama.2017.4563
  7. Pizzo PA, Lawley TJ, Rubenstein AH. Role of leaders in fostering meaningful collaborations between academic medical centers and industry while also managing individual and institutional conflicts of interest. JAMA 2017; 317: 1729-30. doi:10.1001/jama.2017.2573
  8. Wayne DB, Green M, Neilson EG. Teaching medical students about conflicts of interest. JAMA 2017; 317: 1733-4. doi:10.1001/jama.2017.2079
  9. Flier JS. Conflict of interest among medical school faculty. Achieving a coherent and objective approach. JAMA 2017; 317: 1731-2. doi:10.1001/jama.2017.1751
  10. Richard Lehman’s journal review. 8 maggio 2017.
  11. McCoy MS, Emanuel EJ. Why there are no “potential” conflicts of interest. JAMA 2017; 317: 1721-2. doi:10.1001/jama.2017.2308
  12. http://dottprof.com/2017/05/conflitti-di-interessi-e-dignita-del-medico/
  13. Gigerenzer G. Imparare a rischiare. Come prendere le decisioni giuste. Milano: Raffaello Cortina, 2015.