Frontiere. Tra salute e malattia esiste un confine certo?

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di Mario Nejrotti

 

Parliamo ancora una volta di sani e malati. Discorso importante e mai abbastanza discusso tra medici, politici e industria.

Nelle malattie croniche, quelle che non danno sintomi specifici per un lungo periodo di tempo, è difficile decidere quale sia il momento più opportuno per incominciare a trattare il paziente.

Vengono in soccorso al clinico linee guida, procedure e buone pratiche che stabiliscono, in base agli studi, alle evidenze scientifiche e al rischio per la salute, il confine tra normalità e malattia.

Un confine che si gioca, in soggetti per la stragrande maggioranza asintomatici, su valori di parametri ematologici o su esami strumentali.

Quando poi, con il progredire della medicina, si è provato a aiutare di più i cittadini e si è affrontato l’universo delle situazioni di rischio, prima del manifestarsi concreto della malattia, si è entrati in un campo difficile da definire, che necessita di equilibrio, autorevolezza, coraggio e soprattutto di assoluta onestà.

 

Sanità: etica e commercio

La salute non è un prodotto e non è in commercio: etica e deontologia devono guidare le scelte dei medici e di chiunque a vario titolo è coinvolto nei processi di cura.

È sempre così? Naturalmente no.

La medicina è una fonte di reddito sicuro per la presenza ineliminabile dall’umanità delle malattie e dei malati.

Nell’ottica del profitto, la tentazione di “allargare il mercato” è forte e il sospetto che gli scrupoli siano sempre più facilmente superati, è giustificato.

E non parliamo  degli sporadici e meschini comportamenti da “ladri di polli” attuati da qualche medico, che sono ben descritti nel sempre citato “Knok ou le triomphe de la Mèdicine”, commedia di Jules Romains del 1923 ( che potrete gustare integralmente qui nella splendida interpretazione dell’indimenticabile Alberto Lionello).

Parliamo dei grandi affari delle multinazionali del farmaco e della diagnostica medica che possono spostare miliardi di dollari o di euro, creando o abbassando un catoff che definisce una malattia o più ancora un fattore di rischio.

 

Gli albori della medicina anticipatoria e del business

Come riporta un articolo di  The Conversationdel 15 maggio scorso, un bell’esempio degli albori di questo fenomeno è la riunione di esperti del 1994 esperti del 1994, cofinanziata da diverse case farmaceutiche, per la definizione clinico-strumentale dell’osteoporosi. Questo fu uno dei primi atti di valutazione dei fattori di rischio come situazioni da curare, e non solo da evitare, per prevenire le malattie, evento di grande e indiscutibile utilità, se suffragato da una significativa riduzione di incidenza di malattia e di prolungamento dello stato di salute, senza rischio jatrogenico per il paziente.

Durante questa riunione si spostò la diagnosi di osteoporosi dal campo clinico a quello strumentale, da patologia con evidenza di fratture, a fattore di rischio da curare per prevenirle, anche per il diffondersi di strumenti adatti a rilevarla.

L’anno successivo, anche grazie all’enorme incremento di soggetti definibili come osteoporotici, la società Merck mise in commercio il Fosamax, (vedi) farmaco che cura l’osteoporosi e che divenne presto campione di incassi multi miliardari. Un ulteriore potenziale aumento di quel mercato è stato reso possibile nel 2008 dalle indicazioni fornite dalle linee guida della  United States National Osteoporosis Foundation .

Si stimò che una loro rigorosa applicazione avrebbe potuto portare il 72% delle donne bianche statunitensi sopra i 65 anni di età e il 93% di quelle sopra i 75, ad assumere medicamenti per l’osteoporosi. Questo può essere molto positivo per la riduzione delle fratture in tarda età, ma può esporre un gran numero di pazienti a basso rischio a effetti dannosi legati alla terapia.

 

Una strategia diffusa

Non solo per l’osteoporosi si sono avute nel tempo correzioni in senso più restrittivo dei livelli di normalità o di quelli che collocano i cittadini nella categoria dei soggetti a rischio di ammalare.

Un articolo apparso su Jama Internal Medecine il 14 maggio scorso (vedi) tenta di fornire indicazioni precise per quegli esperti che, in base al progredire della scienza o alle novità della letteratura, debbano spostare i parametri per definire malate persone che prima erano considerate sane.

I gruppi di lavoro medici tendono a cambiare molto spesso i catoff dei livelli di malattia. Questo può essere positivo e utile, per salvaguardare la vita stessa, ma può diventare anche solo un elemento ansiogeno e molto costoso, non connesso ad un reale incremento di rischio di malattia o di complicanze pericolose. Come sosteneva un ormai storico articolo del  BMJ del 2012. (clicca qui)

 

La predemenza e il prediabete

Un esempio della mentalità che tende a considerare segni e sintomi indistinti sempre come spie di malattia ci viene dalla definizione di “pre demenza”, come riportato da Lancet Neurology già qualche anno fa (vedi) . I parametri di diminuzione della memoria e delle capacità cognitive per fare diagnosi di predemenza possono essere applicati a più di un terzo della popolazione attuale sopra i 65 anni.

Stesso discorso per altre premalattie come la definizione di prediabete, la cui diffusione epidemica è discussa in un articolo sempre sul BMJ (vedi) . Tale definizione può avere concreti risvolti positivi per l’assunzione di comportamenti e stili vita più salutari da parte dei cittadini inseriti in area di rischio, ma può provocare ansia per lo stigma a cui si sottopone il paziente, con un complessivo aggravio di costi sociali, sia per la diagnosi e il follow up, sia per problemi assicurativi e di lavoro.

 

L’inchiesta di Plos

Un’inchiesta  è apparsa su  Plos Medecine del 2014   sulle recenti variazioni delle definizioni di una dozzina di comuni patologie croniche, tra cui l’ipertensione arteriosa, l’asma, la depressione, l’ipercolesterolemia.

Dall’inchiesta  si osserva che i medici esperti hanno sempre allargato la platea dei malati che potevano essere inseriti nel quadro delle patologie esaminate. La motivazione è stata che così si sarebbero potuti curare disturbi sempre più lievi, aumentando le possibilità di successo.

Sono stati trascurati i punti deboli, come per esempio l’osservazione di quanti soggetti sarebbero stati sovra trattati o sovra diagnosticati.

Inoltre, molto spesso componenti dei gruppi di esperti avevano rapporti con  case farmaceutiche che avrebbero tratto beneficio da un potenziamento di diagnosi o terapia.

A seguito di questa indagine il  Guidelines International Network  (vedi)  ha costituito nel 2014 un  gruppo di lavoro, che comprende anche esperti nella costruzione delle linee guida dell’OMS, per approfondire il problema dell’allargamento delle diagnosi delle più comuni malattie.

Una Checklist per lavorare in modo serio e trasparente

 Il lavoro svolto e la revisione della letteratura ha portato alla stesura di una serie di domande, pubblicate appunto su Jama Internal Medicine , Guidance for Modifying the Definition of DiseasesA Checklist (Vai all’articolo) . Tali questioni specifiche dovrebbero indurre una discussione approfondita nei gruppi di esperti che intendono modificare i livelli di diagnosi o prediagnosi delle patologie.

Sembrerebbero di primo acchito riflessioni ovvie, al limite della banalità, ma evidentemente il problema esiste, se dopo tre anni di lavoro questo è il risultato.

 

Sembrerebbero di primo acchito riflessioni ovvie, al limite della banalità, ma evidentemente il problema esiste, se dopo tre anni di lavoro questo è il risultato.

Eccone alcune:

Quali sono le differenze tra la vecchia e la nuova definizione di malattia?

In che misura la nuova definizione cambierà il numero di persone che saranno diagnosticate malate?

Quali sono i potenziali vantaggi per chi ha ricevuto la diagnosi con la nuova definizione?

E al contrario:

quali sono i danni per i nuovi diagnosticati e per la società in generale?

L’articolo di Jama afferma che sarà importante ora implementare questa Guida con i risultati che essa riesce a ottenere nei gruppi di studio che si occupano della modifica delle linee guida diagnostiche.

Riuscirà il Dottor Knock, che si cela ovunque nel mondo sanitario, a rinunciare alla sua convinzione più radicata dettata da motivi di interesse o di profitto? Egli dice, infatti, all’esterefatto, povero dottor Parpalaid, vecchio medico di campagna:

“Coloro che si credono sani, sono malati senza saperlo.”  (guardalo qui)

 

 

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