Osteoartrite del ginocchio, i cortisonici sono efficaci?

Condividi sui Social

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

In molti casi, per chi soffre di osteoartrite del ginocchio, le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi rappresentano l’unica possibilità per avere un po’ di sollievo dal dolore. Tuttavia, non è del tutto chiaro quale sia l’impatto sui processi infiammatori, i quali giustificano l’impiego dei cortisonici, nel determinare le manifestazioni cliniche e strutturali rilevate in questi pazienti. Recentemente, i risultati di un trial clinico randomizzato, pubblicati sul Journal of the American Medical Association, hanno sollevato nuovi dubbi su questa associazione. Infatti nello studio, realizzato presso il Tufts Medical Center di Boston, un trattamento di due anni basato su iniezioni di corticosteroidi (triamcinolone) è risultato associato a una riduzione maggiore del volume della cartilagine, con nessuna diminuzione del dolore percepito.  

L’artrosi del ginocchio è una delle principali cause di disabilità e ha, inoltre, un peso rilevante dal punto di vista economico, soprattutto a causa delle artroplastiche. Diverse evidenze suggeriscono che si tratta di una patologia di natura infiammatoria, come la presenza di sinoviti nelle giunzioni articolari, accompagnate da cellule mononucleari e sostanze pro infiammatorie, (2) con un tasso di infiammazione correlato alla progressione del danno cartilagineo (3, 4). Osservazioni che supportano l’impiego dei corticosteroidi − già ampiamente utilizzati nella pratica clinica − a causa della loro capacità di sopprimere i meccanismi infiammatori potenzialmente coinvolti nel processo di degradazione delle cartilagini.

Tuttavia, ciò che emerge dal trial clinico realizzato dai ricercatori del Tufts Medical Center di Boston è uno scenario del tutto diverso. Lo studio, che ha preso in considerazione 140 pazienti, ha indagato l’efficacia di un trattamento della durata di due anni basato su iniezioni trimestrali di corticosteroidi (triamcinolone) nel fermare o rallentare la progressione del danno alla cartilagine (attraverso esami di MRI) e nel ridurre il dolore percepito. Sorprendentemente, i risultati hanno messo in evidenza una riduzione maggiore del volume della cartilagine nei pazienti sottoposti a trattamento con triamcinolone, rispetto a quelli a cui era stato somministrato un placebo. Inoltre, tra i due gruppi non sono emerse differenze significative in termini di dolore percepito. “I risultati dello studio – scrivono gli autori – sollevano dei dubbi in merito al ruolo dell’infiammazione nella progressione dell’osteoartrite”.

Una limitazione dello studio, come sottolineato dall’autore Timothy McAlindon in un’intervista rilasciata a JAMA, è quella di non aver considerato i benefici a breve termine associati alle iniezioni. Infatti, nel trial clinico la percezione del dolore articolare veniva valutata in occasioni delle iniezioni trimestrali di triamcinolone. Tuttavia, è noto che il massimo beneficio associato a questo tipo di trattamento si manifesta soprattutto nel corso delle prime 4 settimane successive all’iniezione (5). Effetti transitori associati alla somministrazione potrebbero quindi non essere stati rilevati a causa del protocollo sperimentale utilizzato.

Un aspetto questo sottolineato anche da diversi clinici intervenuti in una discussione, relativa allo studio pubblicato su JAMA, tenutasi sul forum “Journal Watch” del New England of Medicine (6). “I ricercatori hanno valutato il dolore solo ogni tre mesi, si può supporre che l’effetto dei cortisonici fosse già terminato”, commenta Daniel Ash, resident di internal medicine di Chicago. “Si accenna a questa limitazione nella discussione dello studio, ma non è chiaro perché non abbiamo fatto nulla per superarla”. “Le iniezioni con triamcinolone al ginocchio funzionano”, scrive Patrick Harpole, medico di famiglia, “permettono di ritardare gli interventi chirurgici e danno sollievo dai sintomi. Chiunque abbia fatto lo studio evidentemente non è un clinico”.

Pare quindi che esista una cerca discrepanza tra i risultati osservati nella pratica clinica e quelli che emergono dal trial pubblicato su JAMA. In particolare, sembra che i corticosteroidi siano efficaci nel ridurre la sintomatologia a breve termine, mentre non risultino adeguati nell’agire sulle cause della patologia e sui danni a lungo termine alla cartilagine. Un dato che solleva quindi dei dubbi in merito all’ipotesi infiammatoria dell’osteoartrite. “Un trattamento di due anni a base di iniezioni di triamcinolone ha portato a una riduzione maggiore del volume della cartilagine e a una diminuzione del dolore paragonabile a quella di un placebo. Questi risultati – concludono gli autori − non supportano l’impiego di questo trattamento in pazienti con artrosi sintomatica”.

Inoltre, va segnalata la recente autorizzazione all’immissione in commercio, da parte dell’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA), di un nuovo trattamento per i difetti sintomatici della cartilagine: un medicinale per terapie avanzate (ATMP) costituito da aggregati sferici di condrociti (7). La terapia in questione prevede infatti il prelievo di una piccola porzione di cartilagine sana al fine di realizzare in laboratorio una serie di sferoidi in grado di stimolare, una volta reinseriti tramite artroscopia nel ginocchio del paziente, la produzione di nuovi tessuti. Attualmente, nei due studi randomizzati che ne hanno valutato l’efficacia, il trattamento è risultato in grado di determinare un miglioramento in merito a una serie di parametri di valutazione (dolore, impatto sulla vita quotidiana, sport, attività ricreative e qualità della vita), con gli effetti avversi tipici di un qualsiasi intervento chirurgico al ginocchio.

Bibliografia

  1. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis. A randomized clinical trial. JAMA 2017; 317(19): 1967 – 1975.
  2. Berembaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!). Osteoarthritis Cartilage 2013; 21(1): 16 – 21.
  3. Hill CL, Hunter DJ, Niu J, et al. Synovitis detected on magnetic resonance imaging and its relation to pain and cartilage loss in knee osteoarthritis. Annals of Rheumatic Diseases 2007; 66(12): 1599 – 1603.
  4. Roemer FW, Guermazi A, Felson DT, et al. Presence of MRI-detected joint effusion and synovitis increases the risk of cartilage loss in knees without osteoarthritis at 30-month follow-up: the MOST study. Annals of Rheumatic Diseases 2011; 70(10): 1804 – 1809.
  5. Arrol B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. British Medical Journal 2004; 329(7444): 869.
  6. Herman AO. Intra-articular corticosteroids show no benefit in knee osteoarthritis. NEJM Journal Watch; Pubblicato il 17 maggio 2017.
  7. Agenzia Italiana de Farmaco (AIFA). EMA. Nuova terapia avanzata per riparare i difetti della cartilagine nel ginocchio. Pillole dal mondo n. 1228
Condividi, Stampa ed Invia ad un Amico
  • Facebook
  • Twitter
  • Google Bookmarks
  • Add to favorites
  • PDF