Uso e abuso di oppioidi negli Stati Uniti: l’approccio del ‘tutto o nulla’ non serve

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Di Sara Boggio

Sull’‘epidemia’ di farmaci oppioidi in atto negli Stati Uniti si è ampiamente detto, qualche tempo fa, qui. Un articolo del «New England Journal of Medicine» consente di riprendere e aggiornare il discorso a partire dalle riflessioni di Susan A. Glod, medico di cure palliative e assistant professor presso il Penn State Hershey Medical Center (vedi). L’articolo ricorda le principali campagne sulla gestione del dolore che hanno preso avvio negli anni Novanta e le azioni che ne sono conseguite: l’iniziativa supportata dall’American Pain Society nel 1996 (Pain as the 5th Vital Sign), che introduceva il concetto di dolore come quinto parametro vitale (da valutare al pari di temperatura, frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa); gli standard sulla gestione del dolore approvati nel 2000 dalla Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO), che pur non raccomandando in modo esplicito la prescrizione di oppioidi, includevano il riconoscimento del diritto dei pazienti ad appropriata diagnosi e trattamento, e stabilivano che la gestione del dolore dovesse rientrare nei criteri per la misurazione della performance dei servizi sanitari; l’adeguamento a tali standard di varie organizzazioni nazionali (compresa la CAHPS Hospital Survey, una delle prime piattaforme standardizzate per la valutazione dei servizi sanitari da parte dei pazienti). “Con il tempo – scrive l’autrice – gli oppioidi sono diventati la scelta d’elezione per molti medici, a prescindere da quale fosse la causa del dolore del paziente e dalla previsione di efficacia della terapia”.

Ma il pericolo a cui si assiste oggi, rileva l’autrice, è paradossalmente un eccesso di consapevolezza del problema da parte dei media, dei cittadini, dei referenti politici. Del fenomeno infatti si è parlato molto, ma con un errore di prospettiva: le responsabilità sono state integralmente attribuite ai farmaci in sé piuttosto che “al complesso intreccio di fattori” da cui derivano prescrizione e uso inappropriati: “Il ruolo dei farmaci oppioidi è stato distorto al punto che la parola ‘ossicodone’, nella clinica di cure palliative in cui lavoro, fa aggrottare le sopracciglia ai pazienti, e induce alcuni malati a preferire un fine vita relegati al letto piuttosto che il rischio di sviluppare dipendenza”. I pazienti che invece avessero indifferibile necessità di gestire il dolore, e concordassero sulla prescrizione, sono soggetti a restrizioni sempre più severe se hanno un passato di abuso di sostanze: ma che cosa è giusto che fare, si chiede l’autrice, in questi casi? Impedire l’accesso al farmaco oppure applicare in modo uniforme gli standard di prescrizione?

Nell’articolo viene riportato il caso di un paziente che, malato di cancro in fase terminale, ha rischiato di non ricevere i farmaci necessari a gestire una condizione di sofferenza estrema.

L’epidemia di oppioidi è una crisi nazionale, conclude l’autrice, ma per affrontarla occorrono attenzione, equilibrio e, soprattutto, interventi in grado di coniugare la prevenzione (di dipendenza o ricadute nell’abuso di sostanze) al controllo del dolore, qualora oggettivamente necessario. L’approccio del “tutto o nulla”, a cui si assiste in questa fase del fenomeno, non porterà da nessuna parte (le riflessioni sul tema, qui riportate in sintesi, si possono ascoltare anche in forma di intervista: nell’mp3 audio associato all’articolo, Susan A. Glod approfondisce il suo punto di vista con ulteriori dati di contesto e dettagli legati alla sua esperienza di pratica clinica).

A proposito dello stesso argomento, un altro articolo del «New England Journal of Medicine», pubblicato pochi giorni prima rispetto al precedente, afferma che per far fronte al problema sono necessarie “soluzioni scientifiche innovative” (vedi). Il National Institutes of Health (NIH) sta perciò collaborando con partner privati per definire strategie di ricerca pensate a breve, medio e lungo termine e sviluppare: nuovi interventi di prevenzione, nuovi farmaci antagonisti e tecnologie specificatamente dedicate alla dipendenza da oppioidi, e infine nuovi farmaci che consentano di trattare il dolore cronico senza il rischio di sviluppare dipendenza.

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