La morte del paziente anziano è sempre evitabile?

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di Mario Nejrotti

Sembrerebbe una domanda dalla risposta scontata, ma è esperienza quotidiana dei medici che così non è.

Nella società occidentale i successi della medicina, spesso amplificati dai media, hanno abituato la popolazione a conquiste sempre più rassicuranti nei confronti di molte malattie, che fino a pochi anni fa sembravano incurabili.

Questo continuo progresso ha prodotto, insieme ai miglioramenti sociali, una diminuzione della consapevolezza di massa del fenomeno morte, che ormai da decenni viene “oscurato”, quando non completamente rimosso, come già tentava di spiegare Philippe Aries (1914-1984), storico francese della famiglia e dei costumi sociali, nel saggio “Storia della  morte in Occidente”, pubblicato da Rizzoli .

Questa cultura porta con sé una diffusa scarsa accettazione dei limiti dell’essere umano, che se sono ancora compresi per le situazioni patologiche acute o acutamente progressive, come il cancro, lo sono molto meno dai malati anziani e soprattutto dai loro parenti, che richiedono spesso molte informazioni sul motivo della progressiva decadenza dei loro cari, sulla loro impossibilità di recuperare la salute o sul motivo specifico della morte.

La difficoltà di fornire informazioni precise da parte dei curanti può generare situazioni conflittuali e snervanti contenziosi.

 

La riflessione di David Oliver su BMJ

 David Oliver, consulente in geriatria e medicina generale d’urgenza e Presidente della British Geriatrics Society British Geriatrics Society  ha pubblicato recentemente(settembre 2017) sul British Medical Journal (BMJ) una riflessione su questo importante argomento. (vedi) .

 L’autore, che è stato spesso consulente medicolegale nei contenziosi tra medici e pazienti, sostiene che a volte la cura e l’informazione da parte dei sanitari sono state veramente carenti e deficitarie. Ed è altrettanto vero che questa situazione può aver accelerato la decadenza o il non recupero dei soggetti anziani malati.

Ma anche quando il processo diagnostico e terapeutico era stato svolto ai massimi livelli e accompagnato da una buona e umana comunicazione, incomprensioni  e rimostranze avvenivano tra parenti e sanitari.

Questo fenomeno, solo all’apparenza illogico, è dovuto al fatto che la società moderna è sempre meno disposta ad accettare i limiti naturali della vita e i limiti intrinseci alla medicina.

Infatti, Oliver afferma di non essere certamente l’unico medico che ha dovuto discutere con i parenti di pazienti novantenni, affetti da polipatologie aggravate da un fatto acuto che li portava in ospedale come una frattura, una polmonite, un delirio.

La percezione della salute dei loro parenti era come modificata ed essi spesso negavano, probabilmente in buona fede, che il loro congiunto avesse delle condizioni generali progressivamente scadenti nei mesi precedenti il fatto acuto.

Essi continuano a descriverlo in anamnesi come in buona salute prima del ricovero

 

Fragilità naturale degli anziani e ineluttabilità della morte.

Negli ospedali la stragrande maggioranza delle prestazioni, sostiene l’autore, riguardano le fragilità degli anziani, le demenze e le manifestazioni ad esse collegate in soggetti che da tempo hanno condizioni di vita sempre più limitate.

In uno studio pubblicato in Oxford Academy

sono state valutate in Inghilterra oltre 200.000 persone oltre i 75 anni attraverso indici elettronici di fragilità. Questo studio ha dimostrato che coloro che avevano più indici di debolezza correvano un rischio quattro volte maggiore di ricovero ospedaliero, cinque volte maggiore di morire durante il ricovero e ben sei volte di essere ricoverati in un hospice entro l’anno dall’episodio acuto, per mancanza di autosufficienza.

In questa ultima situazione i pazienti continuano a peggiorare e a morire in modo per altro prevedibile. Ma nonostante questo le denunce alle case di cura per scarsa assistenza aumentano.

Inoltre, i parenti spesso insistono con la direzione delle case di cura o riposo per ottenere un ulteriore ricovero in ospedale, anche se il paziente non ha maggiori possibilità di guarigione ed è molto più afflitto dall’idea del ricovero in ospedale, che da quella di morire.

La “rete” del malato, come spiegavano già nel 2003 per Medicare negli USA Lynn e Adamson(*) parlando delle traiettorie di fine vita, è più disponibile ad accettare la morte del suo congiunto per fatti acuti (20% dei decessi ospedalieri) o per rapido deterioramento legato a patologie particolari come il cancro (ulteriore 20% dei decessi), per un fatto acuto intercorrente in situazioni patologiche croniche (un altro 20%). Invece, avevano osservato gli Autori della studio, il 40% di tutti i decessi avevano in comune decadimento e fragilità progressivi della persona anziana.

Questi pazienti hanno una maggiore probabilità di avere molti ricoveri e dimissioni e di morire in ospedale o in casa di cura, nonostante una assistenza ottimale.

Oliver conclude che bisogna incrementare gli sforzi per spiegare all’opinione pubblica la fragilità degli anziani e il fatale avvento della morte, prima che l’esperienza coinvolga i singoli individui, in modo che siano più preparati alla situazione e “la sorpresa” non generi un numero crescente di sospetti e di denunce di malpractice.Nessuno vive in eterno.

 

(*)Lynn J, Adamson DM. Living well at the end of life: adapting health care to serious chronic illness in old age.Rand Health, 2003.

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