Ragionamento diagnostico, un’abilità sempre meno insegnata

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A cura de Il Pensiero Scientifico Editore


“Fare diagnosi è uno dei compiti più importanti per i medici internisti e, quindi, il ragionamento diagnostico è per loro una competenza fondamentale”. Si apre con queste parole un articolo pubblicato recentemente sugli Annals of Internal Medicine, a firma di Arabella L. Simpkin, Jatin M. Vyas e Katrhina A. Armstrong del Massachusetts General Hospital di Boston, in cui gli autori denunciano come l’abilità di effettuare diagnosi stia progressivamente perdendo di importanza nel percorso formativo di questa categoria di clinici (1). Ad esempio, prendendo in considerazione l’Internal Medicine Milestones Project, un’iniziativa dell’Accreditation Council for Graduate Medical Education e dell’American Board of Internal Medicine che delinea le competenze analizzate per l’assegnazione di borse di studio in questa area della medicina, si nota che solo due su 22 di queste prevedono un certo grado di ragionamento diagnostico (2). Secondo gli autori è quindi necessario attuare una serie di interventi al fine di rimettere questa abilità al centro della professione del medico internista.

Tra le cause alla base di questa tendenza Simpkin e colleghi individuano alcune strategie organizzative introdotte di recente negli ospedali. Le pressioni relative alla lunghezza della permanenza nelle strutture, ad esempio, avrebbero contribuito a far emergere una mentalità per cui bisogna “prima testare (o addirittura trattare), e poi pensare”, con un focus maggiore sulla gestione del paziente piuttosto che sul ragionamento diagnostico. Inoltre, il frequente ricambio dei clinici dovuto alle nuove norme sull’orario di lavoro avrebbe ridotto la probabilità, per i medici, di seguire un paziente dall’inizio alla fine del processo diagnostico e di ricevere i feedback necessari a migliorare le proprie competenze in questo senso. Gli operatori del pronto soccorso infine, spinti dalla necessità di valutare e stabilizzare il paziente nel minor tempo possibile, formulerebbero spesso ipotesi affrettate, destinate poi a diventare etichette definitive. “Un fenomeno che priva gli studenti, le cui prime esperienze cliniche avvengono spesso proprio nei dipartimenti di emergenza, della formazione necessaria in termini di ragionamento diagnostico”, sottolineano gli autori.

Essi descrivono quindi una serie di interventi messi in atto presso la loro struttura, il Massachusetts General Hospital di Boston, finalizzati a “ricostruire il focus sul ragionamento diagnostico nella formazione dei medici internisti”. Ad esempio, durante conferenze realizzate di prima mattina, i casi relativi ai nuovi ricoveri vengono revisionati dai medici più esperti e dal primario, ponendo particolare attenzione alla strategia diagnostica. La partecipazione a questi incontri, a cui seguono riunioni pomeridiane focalizzate su nuovi casi di particolare interesse clinico, è aperta a tutti i medici. In aggiunta, è stato attivato un corso centrato sul processo diagnostico, diventato parte del curriculum dei clinici che lavorano presso la struttura. Tra gli argomenti trattati ci sono: punti di forza e di debolezza della medicina basata sulle evidenze, test diagnostici, gestione dell’incertezza (con un focus sulla comunicazione del rischio e le strategie di decision-making condiviso), errori commessi in fase di diagnosi (con approfondimenti su euristiche e bias cognitivi) e, infine, l’importanza della prospettiva, con riferimento alle possibili tensioni tra il punti di vista del paziente e quello della salute pubblica.

Inoltre, il team del settore educativo è stato ampliato con l’inserimento di quattro clinici di grande esperienza, molti dei quali con decenni di servizio alle spalle, i quali hanno il compito di formare i nuovi medici su temi relativi al ragionamento clinico e diagnostico. Per favorire un meccanismo di feedback è stato istituito un sistema di notifiche che avvisa gli operatori quando un paziente, dopo essere stato dimesso, viene ricoverato nuovamente entro trenta giorni. Si è poi stretta una partnership con il dipartimento di patologia al fine di ridurre il gap esistente tra reparti ambulatoriali e laboratori di analisi. In ultimo, il Center for Educational Innovation and Scholarship dell’ospedale è stato invitato a promuovere e aumentare il rigore dei programmi educativi, intervento che prevede anche l’implementazione di metodi finalizzati a valutare e migliorare le capacità di ragionamento clinico e di gestione dell’incertezza (3).

In generale, secondo Simpkin e colleghi è necessario “fare in modo che gli studenti e i tirocinanti abbiano il tempo di sviluppare la loro curiosità in assenza di costrizioni, premiando il processo di ragionamento diagnostico ed eliminando le caratteristiche sistemiche che impedisco ai medici di prendere le decisioni cliniche ottimali”. Dal loro punto di vista, sarà infine fondamentale integrare i progressi compiuti nell’ ambito della tecnologia diagnostica con le conoscenze, provenienti dalla psicologia cognitiva, relative ai processi decisionali. “In questo modo, si spera di stimolare un cambiamento di rotta per quanto riguarda la gestione degli errori diagnostici, un elemento di grande preoccupazione per il paziente. L’obiettivo è che la definizione di grande internista rimanga sinonimo di grande diagnosta”(4).

Bibliografia

  1. Simpkin AL, Vyas JM, Armstrong KA. Diagnostic reasoning: an endangered competency in internal medicine training. Annals of Internal Medicine 2017; DOI: 10.7326/M17-0163.
  2. Internal Medicine Milestone Group. The Internal Medicine Milestone Project. Accreditation Council for Graduate Medical Education. American Board of Internal Medicine; 2015
  3. Simpkin AL, Schwartzstein RM. Tolerating uncertainty-the next medical revolution? New England Journal of Medicine 2016; 375: 1713-5.
  4. Newman-Toker DE, Pronovost PJ. Diagnostic errors- the next frontier for patient safety. JAMA 2009; 301: 1060-2.

 

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