Ragionando sul cancro

di Mario Nejrotti

Le nuove terapie biologiche e immunitarie per la cura di diversi tumori ne stanno concretamente cambiando in positivo la prognosi.

Molti pazienti si trovano in una situazione nuova che, contrariamente alla cultura ancora imperante del cancro come malattia incurabile, sempre ad esito infausto a breve termine, li pone nello stato di dover convivere con una patologia cronica, che presumibilmente li accompagnerà per lungo tempo.

Non si è guariti dal cancro, ma si vive con il cancro.

Se da un lato la moderna terapia apre nuovi orizzonti ai malati, si corre il rischio che proprio il parallelo sviluppo della capacità diagnostica strumentale precoce crei problemi anche gravi.

Da qualche anno si è aperto un dibattito sulla necessità di ridimensionare il valore degli screening per il tumore, soprattutto in soggetti molto anziani o con patologie croniche avanzate, con una aspettativa di vita bassa.

Dopo anni di martellante, acritica propaganda a favore di una diagnostica precoce e di screening per i tumori, a prescindere dalle condizioni, dall’età  e dalla realtà di ciascun individuo, ci si comincia a rendere conto che spesso in soggetti anziani e malati una sovra diagnosi può procurare più danni che benefici.

Anche se in molti Paesi occidentali gli screening offerti dai sistemi sanitari si concludono correttamente prima dei settant’anni, permane la cultura dei controlli, richiesti in ambito medico per soggetti più anziani in ossequio all’adagio, difficile da discutere, che “Prevenire è meglio che curare”.

Si ha una certa remora ad affrontare apertamente questo problema, per il timore che tale presa di coscienza venga interpretata come  volontà di abbandono dei malati.

Negli Stati Uniti gli esperti discutono se le risorse spese in una diagnostica che non porta benefici certi alla salute, ma danni concreti alla qualità di vita del paziente, siano giustificate.

Un approfondito articolo (vedi)   apparso su Kaiser Health News, nella rubrica Treatment Overkill, a firma di Molly Ferguson, affronta l’argomento.

Si parte, per introdurre la discussione, dall’esperienza di una donna di 89 anni, ricoverata in casa di cura nel Maryland, perché affetta da demenza avanzata. La paziente è ancora sottoposta a screening per il tumore della mammella, consenziente la figlia, convinta di darle le migliori opportunità.

L’articolo riporta l’opinione di geriatri, oncologi ed economisti sanitari, che sostengono che tale prassi non diagnostica in generale malattie letali, ma comporta più danni che vantaggi.

Negli Usa comunque la pratica di sottoporre a sovra diagnosi individui anziani o malati è una vera epidemia culturale, nata da decenni di tecnologia trionfante, sostiene il dott. Sei Lee, professore associato di geriatria all’Università della California a San Francisco .

Alcuni dati fanno riflettere: 1 su 5 donne, con grave decadimento cognitivo, comprese le più vecchie, sono ancora sottoposte a regolari mammografie di screening, secondo l’American Journal of Public Health (vedi) , anche se tale pratica non è giustificata in persone con bassa aspettativa di vita.

Il 55% degli uomini più anziani, con alto rischio di decesso in dieci anni, continua ad essere sottoposto al test del dosaggio del PSA per il cancro alla prostata, secondo uno studio del 2014 condotto da JAMA Internal Medicine . (vedi)

Dieci anni sono il tempo minimo per vedere i risultati di uno screening sulla sopravvivenza e questo ne evidenzia l’inutilità in soggetti in tarda età o con scarsa aspettativa di vita, sostiene la Dott.ssa Deborah Korenstein, primario di medicina generale del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York (vedi) . Le patologie tumorali sono poco pericolose per la vita in questi pazienti, che con ogni probabilità moriranno di altra causa. Questo è soprattutto vero per i cancri della prostata, sostiene la Korenstein.

Comunque negli Stati Uniti vi è ancora molta aspettativa e entusiasmo per gli screening sia da parte dei cittadini che dei medici, come dimostrano due ricerche, apparse su Jama Internal Medecine a marzo 2017 (vedi); (vedi)  Entrambe le categorie tenderebbero ad enfatizzare i benefici e a minimizzare i rischi degli screening.

Si giunge a situazioni paradossali, come quella evidenziata da un’altra ricerca, pubblicata su Jama Internal Medecine, (vedi)  che dimostrerebbe che due terzi delle donne sopra i trent’anni isterectomizzate, hanno ricevuto, dopo l’intervento, almeno un test per la diagnosi dei tumori del collo dell’utero e un terzo l’avrebbe ricevuto con regolarità.
Inoltre, come risulta da una ricerca di Medicare (vedi)  in pazienti ultra sessantacinquenni, il 9% delle donne con tumori avanzati, come quelli polmonari, del colon o del pancreas, hanno ricevuto una mammografia e il 6% uno screening del cancro della cervice. Nella medesima ricerca si evidenzia che tra i maschi con cancro non più dominabile, il 15% è stato sottoposto a screening per il tumore della prostata.

Risultati positivi degli screening in questi pazienti portano a stati di inutile ansia, ad ulteriori indagini e anche a terapie invasive, i cui effetti negativi si vanno ad aggiungere ad una situazione già compromessa.

Oltre ai danni per i pazienti nell’articolo si esaminano i costi di questa pratica.

Essi vanno a danneggiare altri interventi in settori più utili, tanto che importanti associazioni dall’American College of Surgeons alla Society of General Internal Medicine  (vedi) all’American Cancer Society  (vedi)  a gruppi di pazienti e datori di lavoro hanno sconsigliato l’uso dello screening, come esempio di cattiva pratica. (vedi)

Per avere un’idea, lo screening del cancro prostatico negli uomini, con più di 75 anni, costa 145 milioni di dollari all’anno, secondo uno studio del 2014 sulla rivista Cancer. (vedi)

Le mammografie inutili di screening, di questa fascia di età, costano al piano sanitario federale per gli anziani più di 410 milioni di dollari all’anno, secondo uno studio del 2013 apparso su JAMA Internal Medicine (vedi) .

I dati riportati riguardano i tumori della mammella e della prostata, in cui, oltre una certa età, l’osservazione clinica potrebbe essere una valida alternativa alla diagnosi di screening e ai successivi interventi invasivi sia diagnostici che terapeutici, a fronte di una sopravvivenza analoga. Ma la situazione non è dissimile per altri tumori come quello del colon, che prevede una colonscopia con frequenti complicazioni a livello intestinale, come i sanguinamenti provocati dallo strumento.

Per concludere, se da un lato occorre rivoluzionare la psicologia di medici e cittadini di fronte alla diagnosi di tumore, alla luce dei progressi della conoscenza genetica e della terapia sempre più personalizzata ed efficace, è anche indispensabile, per la sostenibilità del sistema e per non disperdere le risorse, considerare quando sia meglio arrestare gli interventi diagnostici precoci su fasce di età e condizioni a scarsa aspettativa di vita, allo scopo di non ridurre la qualità dell’esistenza residua a centinaia di migliaia di persone, in nome di una diagnostica trionfante ma inutile.