La (non) appropriatezza dei test diagnostici nelle cure primarie

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Circa quattro volte su dieci la diagnosi non può essere stabilita unicamente con l’anamnesi e con l’esame fisico: i test diagnostici sono spesso necessari. Tuttavia, raggiungere una diagnosi è estremamente complesso. La combinazione di sintomi indifferenziati, una bassa prevalenza di malattie gravi, un alto grado di sintomatologia si sovrappongono tra condizioni gravi e benigne. Ci sono poi pazienti con diversi disturbi e con disagio psicologico o sociale che si manifestano a livello somatico. Tutti fattori che complicano il raggiungimento di una diagnosi. Le cure primarie sono al tempo stesso uno dei principali costi per i sistemi sanitari, ragione per cui è cruciale individuare i casi di eccessivo utilizzo dei test diagnostici e i casi in cui si è proceduto troppo alla leggera senza gli approfondimenti necessari.

Una recente revisione sistematica e meta-analisi, condotta alla University of Oxford e pubblicata sulla rivista BMJ Open, ha provato a fare il punto della situazione, setacciando i database MEDLINE e Embase da gennaio 1999 a ottobre 2017 per studi che hanno misurato l’appropriatezza (rispetto a una linea guida nazionale o internazionale) della prescrizione di test diagnostici in pazienti adulti. Lo studio ha incluso i dati di 357.171 pazienti raccolti in 63 studi, per la maggior parte osservazionali, condotti in 15 paesi. Su 103 diversi test diagnostici presi in esame sono stati identificati 41 casi di sottoutilizzo e 62 di sovrautilizzo. Gli autori inglesi spiegano di aver individuato una marcata variabilità nell’appropriatezza prescrittiva di test diagnostici in ambito di cure primarie. Dai dati disponibili in letteratura sembra infatti emergere una gestione particolarmente scadente degli ecocardiogrammi, e comportamenti diversi nel ricorso ai test di funzionalità respiratoria, alla colonscopia, alla gastroscopia e alle colture urinarie sottolineando la necessità di un miglioramento nel ricorso alle indagini diagnostiche nelle cure primarie.

Nel descrivere lo studio, gli autori precisano che nei 63 studi selezionati l’appropriatezza è stata misurata secondo tre differenti modalità:

  1. 18 studi hanno valutato pazienti con sintomi specifici (prospetticamente o in modo retrospettivo) per vedere se avevano ricevuto un test diagnostico inappropriato (sovrautilizzo) o non avevano ricevuto il test diagnostico appropriato (sottoutilizzo) in linea con le raccomandazioni della linea guida pertinente;
  2. 22 studi hanno identificato i pazienti sottoposti a un test diagnostico (tramite database ospedaliero o nazionale) valutando l’inappropriatezza (uso eccessivo) tramite dati individuali del paziente;
  3. 33 studi hanno identificato i pazienti con una diagnosi tramite banche dati ospedaliere o nazionali per verificare se avevano ricevuto il test diagnostico appropriato (come da linee guida definite) per confermare o confutare la diagnosi tramite dati individuali del paziente. Per esempio, valutando se i pazienti con diagnosi di BPCO avessero effettuato una spirometria per confermare o no la diagnosi.

La prima cosa emersa è una grande variazione nel ricorso appropriato della diagnostica strumentale: le raccomandazioni delle linee guida per i test diagnostici non sono state seguite dallo 0,2% al 100% delle volte a seconda del test, con una prevalenza del sottoutilizzo che varia dall’8,2% al 100% e quella del sovrautilizzo tra lo 0,2% e il 94,2%.

Diciassette test sono stati sottoutilizzati più del 50% delle volte. Tra questi il test di funzionalità respiratoria per confermare o confutare la BPCO per il quale è stato calcolato un sottoutilizzo dal 26% al 78% (n = 8 studi). 

Al contrario, 11 test sono stati sovrautilizzati in oltre il 50% dei casi. L’uso eccessivo di colture urinarie per infezioni del tratto urinario senza complicanze è stato studiato negli Stati Uniti, in Spagna e in Svezia, mostrando tassi di abuso dal 57% al 77% negli Stati Uniti, del 50% circa in Svezia e del 36% in Spagna. Anche l’uso eccessivo della gastroscopia è stato ampiamente studiato in Australia, Arabia Saudita, Regno Unito, Italia e Malesia, con percentuali di sovrautilizzo che vanno dal 7,5% al 54%. In modo simile, un ricorso eccessivo alla colonscopia nelle cure primarie varia dall’8% in Australia al 52% in Malesia.

Singolare è il caso dell’ecocardiografia che viene sia sovrautilizzata, per esempio nella valutazione perioperatoria di routine della funzione ventricolare senza sintomi o segni di malattia cardiovascolare, che sottoutilizzata nei pazienti con scompenso cardiaco. L’uso eccessivo di ecocardiografia è stato studiato nel Regno Unito e nei Paesi Bassi, con percentuali di overuse rispettivamente del 92% e del 77%.

Nel tirare le fila gli autori precisano che la loro analisi presenta dei limiti. Primo fra tutti aver preso come riferimento le linee guida nazionali per quantificare l’appropriatezza nel ricorso ai test diagnostici, quando spesso questi documenti vengono criticati per la qualità variabile e per i possibili conflitti di interesse dei membri del panel. Un secondo limite è che lo studio ha incluso solo una parte dei test diagnostici e quindi non può offrire una visione onnicomprensiva della pratica clinica. Ma il punto di forza dello studio è di aver fotografato una variabilità nel ricorso appropriato dei test diagnostici nel mondo, offrendo agli stakeholder dei dati di partenza sui cui ragionare per migliorare l’appropriatezza nei percorsi diagnostici nelle cure primarie. Due i punti di partenza da prendere in considerazione: la necessità di migliorare il ricorso all’ecocardio e la forte variabilità riscontrata nelle prescrizioni inappropriate della gastroscopia, della colonscopia, dell’urinocoltura e dei test di funzionalità respiratoria.

Riprendendo lo slogan di Slow Medicine, fare di più non significa fare meglio per il paziente, per la salute pubblica e per l’assistenza sanitaria. Ma è altrettanto vero che fare di meno non sempre significa fare meglio. Le evidenze disponibili sono il punto di partenza per individuare il margine di certezza e incertezza sui cui basare il processo decisionale. La definizione delle condizioni che ostacolano decisioni basate sulle evidenze è il punto di arrivo di quel ragionamento che si rende necessario per migliorare l’appropriatezza nella diagnostica strumentale in ambito di cure primarie.

 

Bibliografia

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