I pesi decisionali

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Prendo e non prendo l’ombrello? Le previsioni meteo mettono pioggia oggi, domani e dopodomani con il 30 per cento di probabilità. Quel numero accompagnerà la mia scelta razionale correndo comunque il rischio di sbagliare. La stessa situazione si ripete quotidianamente nella pratica clinica, in corsia, in ambulatorio o nello studio del medico, anche se è in gioco qualcosa di più importante del rischio modesto di bagnarsi. Che cosa guida la scelta di quale antipertensivo prescrivere e con quale dosaggio, di quale esame diagnostico suggerire? O se prendere in considerazione l’impianto di un defibrillatore in un paziente anziano, fragile, con aritmia ventricolare sostenuta? Nonostante le apparenze le scelte del medico non sono sempre guidate dalla razionalità, scrive Jerry Avorn in una Perspective su New Englanf Journal of Medicine intitolata “The psycologogy of clinical decision making – Inplication for medication use”.

“In realtà – scrive Avorn, clinico della Harvard Clinical School e direttore della Divisione di farmacoepidemiologia e farmacoeconomia del Brigham and Women Hospital, entrambe a Boston – tutti noi nel fare le scelte siamo influenzati da preferenze apparentemente irrazionali […] e questo ha delle implicazioni sulle cure del paziente e sulle politiche sanitarie”. Per esempio una scelta razionale del farmaco migliore per il nostro paziente prevede di consultare delle informazioni comparative sull’efficacia clinica e sui costi dei farmaci. Tuttavia gli studi comparativi controllati di efficacia non sempre sono disponibili (anzi sono rari) e nel caso lo fossero non c’è il tempo per fare una sintesi delle evidenze e per informarsi.  È più probabile che la scelta venga influenzata maggiormente dalle informazioni più importanti e assimilabili che da una overview integrata di tutti i dati, commenta Avorn portando come esempio il potere del materiale promozionale delle aziende farmaceutiche che viene recapitato nello studio dei medici.

Sono diversi i bias irrazionali che condizionano i processi decisionali dei medici, quali la prudenza per proteggersi da cause legali e la falsata percezione del rischio, che possono erroneamente esporre i pazienti a trattamenti o indagini diagnostiche inutili o superflue. “Così la bassa probabilità di causare una emorragia cerebrale prescrivendo un anticoagulante a un paziente con fibrillazione atriale influenza la scelta più della possibilità di prevenire molti casi ictus ischemici con questi medicinali. Le nostre convinzioni sono foggiate dalle nostre esperienze recenti più che da eventi remoti (last-case bias). E spesso tendiamo a sovrastimare le piccole probabilità (come i rischi non comuni di un farmaco) e a sottostimare le probabilità medie o elevate (come i benefici di un farmaco), per lo stesso motivo per cui gli incidenti aerei fanno più paura di quelli in auto, nonostante le probabilità di morire a terra siano molto maggiori di quelle in aria”.

Secondo Avorn l’economia comportamentale che è valsa il premio nobel per l’economia a Richard H. Thaler potrebbe venire in soccorso per prendere consapevolezza sia delle imperfezioni e della razionalità limitata dell’uomo nelle scelte, sia del potere che le informazioni hanno di condizionarle nella giusta direzione. Thaler insegna che il mondo è irrazionale e che il comportamento migliore che prevale non è solo quello razionale basato sulle informazioni. L’idea è di creare un ambiente sociale (choice architecture) che incentivi (o disincentivi) comportamenti individuali ritenuti benefici (o nocivi) per il soggetto stesso che li compie. Come? Attraverso le cosiddette “spinte gentili” (nudging) che possono infatti servire per migliorare la qualità delle scelte nella direzione in cui la scienza ci dice dovrebbero andare, lasciando la libertà di scelta.  Diverso invece il punto di vista di Gerd Gigerenzer, psicologo cognitivo che ha dedicato le sue ricerche allo studio del rischio e delle decisioni legate alla razionalità, e che dirige il Max Planck Institute for Human Development di Berlino. Secondo Gigerenzer le scelte sono sempre guidate anche dall’istinto che è una forma di intelligenza inconscia; le persone non andrebbero accompagnate nelle scelte ma piuttosto educate all’incertezza della scelta: “In un mondo noto di rischi conosciuti tutto è conosciuto con certezza, probabilità comprese, e per prendere delle buone decisioni sono sufficienti il pensiero statistico e la logica. In un mondo incerto, invece, non tutto è noto e non è possibile calcolare la scelta migliore; per trovarla ci vogliono buone regole del pollice e intuizione”.

Avorn conclude la sua Perspective sottolineando che “la pratica medica quale ibrido di scienza e assistenza potrebbe beneficiare degli economisti recentemente premiati con il Nobel e di altri ricercatori comportamentali, anche se il loro lavoro può sembrare lontano dalle scienze che siamo abituati a studiare”. Capire e gestire le contraddizioni del processo decisionale migliorerebbe gli esiti dell’assistenza sanitaria e ne conterrebbe i costi, non in tutti gli ambiti ma in molti, come per esempio quelli relativi alle scelte terapeutiche.

 

Bibliografia