Gli antidepressivi funzionano in primary care

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Per il Royal College of Psychiatrists lo studio recentemente pubblicato sul Lancet “mette fine alle polemiche sugli antidepressivi”. Lo studio in questione è una network metanalisi disegnata per rispondere a uno specifico quesito clinico: i farmaci antidepressivi sono più efficaci del placebo in primary care? “Tenuto conto dell’ampio utilizzo di questi farmaci per il trattamento della depressione, soprattutto in medicina generale, c’era bisogno di una risposta evidence-based basata sulla raccolta di tutti i dati disponibili pubblicati in letteratura e anche quelli unpublished”, racconta in un’intervista telefonica a Torino medica Andrea Cipriani, lo psichiatra italiano dell’University of Oxford che ha guidato la network metanalisi sull’efficacia dei 21 antidepressivi più comunemente usati nel mondo.

Secondo le stime dell’Oms circa 300 milioni di persone nel mondo convivono con la depressione, dal 2005 al 2015 sono aumentate di più del 18%. Nello stesso periodo sono cresciute anche le prescrizioni di antidepressivi nei paesi occidentali (in Inghilterra sono più che raddoppiate, da 31 a 64,7 milioni). Si è anche acceso un ampio dibattito sull’efficacia o meno di questi medicinali: in singoli trial clinici alcuni antidepressivi non erano infatti risultati superiori al placebo. Ma la sintesi delle evidenze condotta da un gruppo internazionale di esperti coordinato dalla University of Oxford dovrebbe aver fatto finalmente chiarezza, almeno in parte: tutti i 21 antidepressivi presi in esame (inclusi l’amitriptilina e la clomipramina, presenti nella lista dei farmaci essenziali dell’Oms) sono risultati mediamente più efficaci del placebo nel ridurre i sintomi di depressione acuta da moderata a grave, anche se con dei gradi di differenza l’uno dell’altro sia in termini di efficacia che di accettabilità da parte del paziente. Ai primi cinque posti, in ordine di efficacia da maggiore a minore, troviamo: amitriptilina, mirtazapina, escitalopram, venlafaxina e paroxetina. Mentre in ordine di accettabilità, calcolata sulla base del tasso di abbandono dei test dopo 8 settimane: agomelatina, escitalopram, fluoxetina, sertralina e citalopram.

La metanalisi ha incluso i dati raccolti in 522 trial randomizzati in doppio cieco condotti in diversi Paesi di tutto mondo, per un totale di 116.477 pazienti con diagnosi di depressione da moderata a grave. Il 52% dei dati presi in esame è unpublished, ossia di studi non pubblicati in letteratura, o che non sono di dominio pubblico, ma detenuti dalle aziende farmaceutiche o dalle agenzia regolatorie. E’ stato dimostrato che negli studi unpublished l’efficacia dei farmaci antidepressivi è inferiore nel confronto verso placebo rispetto a quanto riportato nei trial pubblicati nelle riviste scientifiche. Questo rappresenta uno dei punti di forza della recente network metanalisi. Carmine Pariante del Royal College of Psychiatrists ha commentato che questo “studio dimostra che l’utilità clinica di questi farmaci non è influenzata dalla sponsorizzazione da parte del settore farmaceutico”.

Un altro punto di forza, spiega Cipriani, “è l’aver utilizzato le tecniche di analisi statistica più avanzate (network metanalisi, appunto) per confrontare l’efficacia e accettabilità comparativa tra diversi farmaci”. Questo tipo di analisi mette a confronto l’uno contro l’altro anche trattamenti che non sono indagati in uno stesso studio clinico: se un trial confronta A con B, un altro B con C, la network metanalisi permette di stimare l’efficacia indiretta di A e C, usando B come confronto comune. Il confronto indiretto consente così di superare i limiti della metanalisi tradizionale e di utilizzare per ogni confronto tutte le evidenze disponibili. Al momento, è il metodo migliore che i ricercatori hanno a disposizione per contrastare il cosiddetto sponsorship bias.

Dalla ricerca alla pratica

“Abbiamo voluto verificare, includendo il placebo, se i pazienti con depressione maggiore da moderata a grave rispondono alla terapia antidepressiva nell’arco di 8 settimane (cioè hanno una diminuzione dei sintomi di almeno il 50 per cento) e se dopo questo periodo continuano la terapia (la cosiddetta accettabilità)”, spiega Cipriani. “Dunque il primo messaggio clinico che possiamo ricavare da questa metanalisi è che gli antidepressivi sono uno strumento efficace (non l’unico) che abbiamo a disposizione per curare la depressione maggiore. Il secondo messaggio è che alcuni farmaci sono più efficaci di altri e alcuni più “accettabili” di altri. L’auspicio è che i nostri risultati informino le linee guida e supportino il processo decisionale condiviso tra pazienti e medici nella selezione del principio attivo più appropriato davanti a una diagnosi di depressione maggiore moderata o grave, nel caso non siano già disponibili altri elementi per preferire un trattamento rispetto a un altro”.

“Questo lavoro rappresenta la prosecuzione della prima network metanalisi pubblicata nel 2009, sempre sul Lancet, che con dati solo head-to-head aveva risposto a un quesito clinico molto preciso circa l’antidepressivo da preferire, una volta fatta la scelta di avviare una terapia farmacologica. Includendo il placebo abbiamo risposto alla domanda a monte, cioè se l’antidepressivo funziona più del placebo”, precisa Cipriani, anticipandoci che il prossimo step sarà confrontare gli antidepressivi per specifici effetti collaterali vedere così da valutare quali danno più nausea, piuttosto che stipsi o disfunzioni sessuali, e combinare i dati aggregati e individuali dei pazienti provenienti dai trial per avere una previsione di esiti clinici personalizzati.­

Dalla ricerca ai media

Sembra quindi che con questa pubblicazione sia stato raggiunto un importante traguardo. Glyn Lewis, professore di Epidemiologia psichiatrica all’University College di Londra, ha commentato che “gli antidepressivi spesso ricevono una ‘cattiva stampa’, ma questo documento mostra che hanno un ruolo nella gestione delle persone depresse”.

La pubblicazione sul Lancet ha avuto una risonanza mediatica all’estero e anche nel nostro paese. E, in questa occasione, gli antidepressivi sembrano avere ricevuto dai media una “buona stampa”, si è passati da titoli negativi – “Gli antidepressivi? Sono inutili. Meglio una chiacchiera del Prozac” o “Antidepressivo, inutile e dannoso” – a titoli più rassicuranti – “Gli antidepressivi funzionano davvero” o “Gli antidepressivi funzionano, conferma arriva da ben 522 studi su migliaia di persone” – che contrastano lo stigma sul problema della depressione. Per anni infatti il dibattito sugli antidepressivi è stato in parte condizionato anche da questioni ideologiche e dalla persistenza di stereotipi e luoghi comuni sui farmaci usati per aiutare le persone che soffrono di depressione a stare meglio. “I farmaci non sono la sola e unica risposta al problema della depressione acuta però per un paziente in cura con antidepressivo può diventare stigmatizzante assumere questi farmaci, se si sente dire che quello che sta assumendo altro non è che una “pillola di zucchero”. Il messaggio peggiore che può passare da questa campagna ideologica contro i trattamenti farmacologici è che le persone pensino che la depressione maggiore equivalga al sentirsi “un po’ giù” e che basti fare una passeggiata o una chiacchierata con gli amici per sentirsi meglio. “Personalmente mi ha molto colpito – ci riferisce Cipriani – la campagna #MedsWorkForMe, nata spontaneamente su Twitter subito dopo l’uscita dell’articolo del Guardian che presentava i risultati del nostro studio. I tweet testimoniano il senso di liberazione dallo stigma che le persone in terapia con antidepressivi hanno scoperto davanti alle prove scientifiche che gli antidepressivi sono efficaci. Non è cosa da poco”.

New Scientist invita però alla cautela, suggerendo ai media di usare toni meno sensazionalistici e di leggere con attenzione i risultati sul Lancet: questi fanno riferimento a persone con forme di grave depressione e non con forme meno intense che sono anche le più diffuse e per le quali si prescrivono i farmaci con troppa facilità, senza tener conto degli effetti collaterali. Lo studio, inoltre, non dice nulla nemmeno sulle terapie che durano più di due mesi. Non può quindi venire considerato uno studio definitivo, ma solo un nuovo tassello aggiuntosi nella gestione evidence-based della depressione.

“Sono d’accordo che non ci deve essere una sovra prescrizione di farmaci per curare sintomi depressivi e transitori, ma è altrettanto vero che trattamenti efficaci, come gli antidepressivi, non sono adeguatamente prescritti alle persone che soffrono di depressione maggiore, che vogliono assumerli e dalla cui assunzione potrebbero trarre giovamento clinico. Certo, il problema è che circa un paziente su tre non risponde agli antidepressivi e come ricercatori dobbiamo lavorare sodo per trovare nuovi trattamenti più efficaci e meglio tollerati. Però sappiamo anche che nel mondo c’è una considerevole fetta di persone con depressione maggiore che potrebbe beneficiare di un trattamento ma che non lo riceve”, conclude Cipriani.

 

Riferimenti bibliografici