Quando è il paziente a controllarsi la pressione, la terapia è migliore e la sistolica scende di più.

di Mario Nejrotti

 

Nella presentazione della Giornata Mondiale contro l’ipertensione, nella primavera del 2017, si potevano leggere i numeri della sua prevalenza in Italia e nel mondo.

Nel nostro Paese questa sindrome riguarda oltre 15 milioni di persone: di queste solo 1 su 4 è ben curata. Sono circa 1 miliardo e mezzo, invece, gli ipertesi nel mondo.
Le malattie cardiovascolari dovute alla pressione alta causano ogni anno 280.0000 decessi in Italia e 8,5 milioni nel mondo. (vedi) 

Sono  numeri impressionanti che inducono a riflettere su come aumentare le possibilità di diagnosi precoce e terapia corretta nel tempo, poiché dopo la diagnosi la malattia deve essere controllata per tutta la vita e una guarigione vera e propria è da considerarsi di difficile valutazione.

Sono diversi i fattori di rischio noti coinvolti nella genesi dell’ipertensione, soprattutto connessi agli stili di vita: alimentazione eccessiva, abuso di alcol, il fumo di sigaretta, l’uso abituale di alcune droghe, la vita sedentaria. Ma numerose sono anche le malattie ad essi legate: obesità, ipercolesterolemia, nefropatie, diabete, che spesso accompagnano o anche causano aumento della pressione arteriosa.

L’ipertensione con la sua comparsa incide in definitiva sulla probabilità di essere colpiti da malattie cardiovascolari (CV).

La scelta di intervenire da parte dei sistemi sanitari per evitare una diminuzione dell’aspettativa di vita della popolazione, riuscendo a ridurre le complicanze legate all’ipertensione arteriosa, è complessa.

Modificare gli stili di vita è una condizione culturale indispensabile per ottenere significativi risultati di massa. Tale obiettivo è difficile, contrastato anche da interessi economici e di salvaguardia di posti di lavoro. Mantenendo la situazione attuale, purtroppo è concreto il rischio di ottenere pochi progressi con la prevenzione. Di conseguenza malattie come il diabete, l’obesità, le dislipidemie continueranno ad aumentare in prevalenza ed incidenza, soprattutto nelle economie emergenti, coinvolgendo milioni di esseri umani.

Anche l’innalzamento della pressione arteriosa, subdolo fattore di rischio, poco avvertito dalla popolazione, continuerà a diffondersi e ad essere poco diagnosticato e deficitariamente curato.

La medicina, però, da decenni si concentra su questa battaglia di retroguardia e cerca di ottimizzare gli interventi terapeutici, migliorando la precocità della diagnosi, l’efficienza del follow up e della terapia.

Il metodo di controllo clinico classico in medicina generale sembra avere alcune difficoltà nel calibrare in modo adeguato la terapia antiipertensiva, specie nei soggetti che non rispondono in maniera ottimale alla somministrazione di due o più farmaci.

Uno studio inglese finanziato dal National Institute for Health Research (NIHR) ha coinvolto le Università  di Oxford, Cambridge e Birmingham e 142 Medici di medicina generale, che hanno osservato 1182 pazienti. Il lavoro è stato coordinato da Richard McManus, professore di Cure Primarie, al Nuffield Department of Primary Care Health Sciences dell’Università di Oxford.

Lo studio TASMINH4 è stato recentemente pubblicato su Lancet. (vedi)

Partendo dalla constatazione che le linee guida inglesi per il controllo della pressione arteriosa non prevedono l’automonitoraggio, i ricercatori hanno diviso in modo randomizzato i pazienti in tre gruppi. Due che si auto misuravano la pressione, l’uno senza avvalersi di telemonotoraggio, l’altro inviando i dati immediatamente al controllo, tramite un SMS. L’ultimo gruppo si sottoponeva ad un controllo periodico classico nello studio dei medici.

L’osservazione è durata due anni e ha valutato ogni dodici mesi il livello della sola pressione sistolica, in base agli aggiustamenti di terapia.

I risultati migliori sono stati ottenuti dai due gruppi di automonitoraggio, a prescindere dal metodo di invio dei dati, PAO rispettivamente 137 e 136, contro i 140 mmHg del controllo classico.

La riduzione in millimetri di mercurio rispetto al gruppo classico, se mantenuta nel tempo, porterebbe ad un diminuzione del 20% del rischio di ictus cerebrale e del 10% di quello di malattia coronarica, sostengono i ricercatori.

Queste conclusioni dimostrerebbero che il coinvolgimento del paziente nell’osservazione dei propri livelli pressori può ottenere risultati migliori nella decisione del medico nel tarare la terapia e nella compliance successiva.

In un articolo di commento apparso sempre su Lancet, Ernst R. Rietzschel e di Marc L. De Buyzere  (vedi) si interrogano sulla reale efficacia che può avere, anche per pazienti più difficili, il metodo dell’automonitoraggio, per guidare le scelte terapeutiche del MMG.

Indubbiamente il modello basato sulla valutazione pressoria periodica da parte dei pazienti stessi apre nuovi scenari rispetto alla gestione classica di questa patologia, anche se occorrono senza dubbio numeri più rilevanti per ottenere risultati definitivi.

Un’altra riflessione dei commentatori è dettata dall’uso di piattaforme informatiche dedicate e sicure per la raccolta dei dati inviati dai pazienti.

I medici in un prossimo futuro si dovranno attrezzare culturalmente per basare le proprie scelte terapeutiche su una nuova messe di dati che il paziente potrà auto fornire. Ma anche il sistema si dovrà interrogare sulla responsabilità professionale e sui rischi legati a questa gestione a distanza del paziente.

Concludendo, se si analizzasse la realtà assistenziale della medicina primaria, che sta prendendo piede nel nostro Paese, sarebbe interessante confrontarne l’efficacia  verso l’automonitoraggio dei pazienti, con o senza tele monitoraggio.

In Italia, infatti, sono già presenti esperienze di valutazione e cura dell’ipertensione e di altre cronicità, anche usufruendo di modelli di proattività, ovvero di assistenza attiva da parte del medico, che invita i pazienti ad un particolare percorso di diagnosi e cura, coinvolgendo figure di supporto, come infermieri e amministrativi dedicati al lavoro organizzativo.

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Questo modello assistenziale in Italia è consolidato e affonda le sue radici nelle prime esperienze che risalgono alla fine del secolo scorso. (GIANO) 

Quindi potrebbe essere una buona base di ricerca per raggiungere la migliore assistenza per i fattori di rischio CV e le altre patologie croniche, che saranno la vera sfida dei prossimi anni per i sistemi sanitari.