Comunicazione medico-paziente: anche il Brasile vuole studiarla all’Università

Di Sara Boggio

Il codice deontologico italiano (art. 33) stabilisce che al paziente debba essere garantita “un’informazione comprensibile ed esaustiva” sul suo stato di salute in ogni fase del percorso di assistenza (prevenzione, diagnosi, prognosi, terapia, eventuali alternative diagnostico-terapeutiche, eventuali rischi e complicanze). Ma quando il quadro clinico include prognosi grave o infausta – quando c’è una ‘brutta notizia’ e il medico deve comunicarla al paziente – come affontare il discorso? Quali parole usare (o non usare)? Come concludere? Com’è noto, e ovvio, la circostanza è un nodo cruciale del rapporto tra medico e paziente (e della vita di una persona) a cui non è possibile agganciare soluzioni di sintesi. Si possono piuttosto raccogliere suggestioni e spunti di riflessione. Al tema era stata dedicata una significativa parentesi sul focus di Torino Medica che affrontava il (complessissimo) tema “verità e falsità in medicina” (si vedano gli interventi di Panti e Larizza: vedi), mentre oggi riportiamo le conclusioni di uno studio osservazionale condotto dalla clinica universitaria di Belo Horizonte, in Brasile (vedi).

Scopo dello studio è misurare le compentenze dei medici nella comunicazione di bad news (definite come “qualsiasi informazione che implichi un importante cambiamento negativo, in grado di incidere sul modo in cui gli individui considerano la propria vita o le prospettive sul futuro”), stabilire quali siano le specialità più o meno preparate al compito e valutare la necessità di includere il tema nei curricula di studi universitari.

Nonostante l’autovalutazione del campione preso in esame sia “buona o accettabile”, la conclusione dei ricercatori è che la competenza debba essere affrontata a partire dal percorso universitario.

Di seguito alcuni dati su metodo e risultati.

Diciamo, innanzitutto, che si tratta di un questionario non anonimo, condotto tra il 2015 e il 2016, a cui hanno risposto 121 medici (impiegati nella stessa clinica universitaria che ha condotto la ricerca). A prescindere dalla prima parte (riservata alle informazioni personali e professionali), le 17 domande della seconda parte sono state formulate sulla base del protocollo SPIKES, con l’intento di investigare “la conoscenza intellettuale [dell’argomento]”, nonché “l’attitudine, la postura, il comportamento e le paure” dei professionisti (a cui è stato chiesto, per esempio, che cosa intendano per ‘brutta notizia’, quali siano le difficoltà emotive riscontrate, se ritengano necessario inserire l’argomento nel corso di studi universitario).

Per quanto riguarda il protocollo SPIKES, i ricercatori spiegano che si tratta di una tecnica di comunicazione che prevede sei passaggi (da cui l’acronimo): la prima (S, da setting up) riguarda il luogo in cui si svolge la comunicazione, luogo che si raccomanda “riservato e accogliente”; la seconda (perception) suggerisce di iniziare da ciò che il paziente sa rispetto alla propria condizione, ponendogli al riguardo domande dirette; l’invitation è “il momento in cui analizzare quanto il paziente vuole sapere e se abbia dei dubbi da chiarire”; il quarto step (K di knowledge) è quello in cui il medico esplicita la diagnosi, in tutti i suoi aspetti (si raccomanda di anticipare l’intenzione e si specifica che per far arrivare il messaggio “è importante usare parole semplici, senza termini tecnici”); a questo punto (step E, di emotions) “è il momento di esprimere empatia: di identificarsi con il paziente e dare supporto”; infine strategy and summary: si conclude con le indicazioni terapeutiche, la prognosi e la sintesi di tutto ciò che è stato detto, verificando che il paziente abbia ben compreso ogni passaggio (la descrizione completa del protocollo si può leggere qui).

Ciò specificato, le specialità coinvolte nel questionario includono cardiologia, chirurgia, medicina interna, cure intensive, nefrologia, ortopedia e pediatria. Uomini e donne sono rappresentati in uguale misura e l’82% degli intervistati ha un’età compresa tra i 25 e i 40 anni.

Nessun problema sul fronte teorico (il 99% del campione fa riferimento alla definizione di bad news data in precedenza). La maggior parte degli intervistati (78%) ha affrontato il discorso in un luogo idoneo. Oltre 93% ha fornito indicazioni in modo cauto, rispondendo alle domande del paziente o dei familiari e, nella maggior parte dei casi (62,29%), “ha detto la verità prima alla famiglia poi al paziente”. Dopodiché, poco più della metà dei medici ha ascoltato la reazione del paziente senza interruzioni (56,2%) ed è riuscito a riservare del tempo alla chiarificazione dei dubbi (51,24%). Per quanto riguarda la sfera emotiva, il 40,83% del campione ha dichiarato di “provare tristezza”, timore di essere accusato (66,9%) e della reazione dei pazienti (58,6%).

Pare di rilievo il dato che nessuno degli intervistati fosse a conoscenza di protocolli di comunicazione per affrontare la circostanza.

La maggior parte dei medici “ha imparato guardando i colleghi” (42,15%) e ritiene che inserire la materia nei curricula universitari sia importante (45,45%) o molto importante (42,15%).

Tra i limiti dello studio, i ricercatori rilevano la prevalenza di medici giovani (oltre il 30% di specializzandi) a discapito dei professionisti con più di vent’anni di attività – circostanza che, trattandosi di un’indagine trasversale, ha reso il confronto tra fasce di età meno significativo del previsto – e il fatto che il questionario non fosse anonimo (elemento che può aver influito sulla trasparenza delle risposte).

Tenendo conto di questi nei, si rileva che le competenze variano ampiamente a seconda delle fasi della comunicazione (così come descritte dallo SPIKES) e dall’anno di laurea, quindi dall’età. In linea generale, i medici con più esperienza “si sentono più sicuri e a proprio agio” e tendono ad affrontare le fasi più delicate della comunicazione in modo migliore. Ma la conclusione è che in questo ambito le competenze non siano complessivamente sufficienti (“le basi fondamentali dell’empatia e della buona relazione di fiducia tra medico e paziente non sono state esplorate in profondità”), da cui l’appello a inserire la materia nel corso di studi.

Dal Brasile tornando all’Italia, la questione è stata in parte affrontata da «Torino Medica» in un altro focus, dedicato questa volta ai “giovani medici” (vedi): “Non è azzardato dire che oggi non esiste un vero corso di comunicazione in ambito sanitario sistematico e integrato nel percorso formativo universitario, ma ci sono molte esperienze sentinella in ambito clinico, in corsi paralleli, e in ambiti specialistici. Manca però un percorso strutturato e un apparato metodologico preciso” (così dall’intervista a Roberto Stella). E ancora, da quella a Roberta Siliquini: “Le capacità di linguaggio e di comunicazione, in ambito formativo, vengono per lo più assorbite degli studenti durante i tirocini, lavorando fianco a fianco con i colleghi più anziani. Non sempre tuttavia l’esperienza professionale maturata negli anni fa di un ottimo medico anche un buon comunicatore” (entrambe le interviste si possono leggere integralmente a p. 27 e seguenti del link segnalato).