Asma, aumentare i glucocorticoidi per evitare peggioramenti?

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Sia negli adulti che nei bambini, i glucocorticoidi da inalazione rappresentano una strategia fondamentale per il controllo dell’asma. Tuttavia, spesso questo trattamento non è sufficiente a impedire che i soggetti che soffrono di questa patologia vadano incontro ad aggravamenti episodici. Per questo motivo, due trial clinici, entrambi pubblicati sul New England Journal of Medicine, hanno recentemente indagato la possibilità di aumentare il dosaggio di glucocorticoidi nella cosiddetta “fase gialla” della malattia, ovvero nel momento in cui cominciano a manifestarsi i primi segnali di un possibile episodio di aggravamento, senza che questo si sia però ancora verificato (1,2).  Nonostante i due studi analizzassero la stessa ipotesi, però, essi differivano tra loro in termini di disegno sperimentale e popolazioni cliniche. Non a caso, infatti, sono emersi risultati diversi.

Spesso la causa sottostante questi repentini peggioramenti non è chiara. Secondo Philip Bardin, direttore della Respiratory and Sleep Medicine Unit del Monash Medical Center di Clayton (Melbourne) e autore di un editoriale di commento sul New England Journal of Medicine (3), essi possono dipendere da una classe eterogenea di fattori scatenanti, quali infezioni batteriche, non-aderenza al trattamento, esposizione ad allergeni e inquinamento ambientale. Inoltre, anche se la presentazione clinica può variare molto, questi aggravamenti sono spesso annunciati da un calo progressivo della funzionalità polmonare e da un acuirsi della sintomatologia asmatica. “Questi vampate improvvise di asma sono dannose perché impattano negativamente sulla qualità di vita, sulla funzionalità dei polmoni e sui costi sanitari” scrive Bardin. “Inoltre, possono potenzialmente portare alla morte”.

Il primo dei due trial pubblicati sul New England Journal of Medicine ha preso in considerazione 254 bambini con asma persistente, da moderato a grave, ed età compresa tra i 5 e gli 11 anni.  Tutti avevano avuto almeno un episodio di aggravamento nel corso dell’anno precedente l’inizio dello studio ed erano in trattamento con glucocorticoidi da inalazione a basso dosaggio. Al manifestarsi dei primi segni della fase gialla questi sono stati suddivisi, mediante procedura di randomizzazione, in due gruppi: uno ha continuato a ricevere i glucocorticoidi a basso dosaggi mentre l’altro ha ricevuto un dosaggio di cinque volte superiore. “I risultati hanno dimostrato come quintuplicare la dose di glucocorticoidi da inalazione non rappresenti una strategia efficace per ridurre (o ritardare) gli episodi di aggravamento, i sintomi e l’utilizzo di beta-agonisti”, sottolinea Bardin.

Il secondo trial, invece, randomizzato e caratterizzato da un disegno sperimentale pragmatico (con criteri di inclusione molto ampi per garantire una maggiore rappresentatività), ha coinvolto un campione composto da adolescenti e adulti. I ricercatori hanno implementato dei piani di autogestione dei pazienti col fine di individuare quelli con un ridotto controllo della malattia. Questi sono stati poi randomizzati per ricevere una dose quadrupla di glucorticoidi o, in alternativa, continuare col trattamento abituale. I risultati hanno messo in evidenza un peggioramento dell’asma nel 45% dei soggetti del gruppo sottoposto a dose quadrupla contro il 52% del gruppo di controllo, con un hazard ratio pari solo allo 0,81. Inoltre, “data l’insufficienza surrenalica causata dal dosaggio quadruplo (equivalente a quella che si verifica con un ciclo di prednisolone) – spiega Bardin – sarà difficile convincere i medici che valga la pena prendere in considerazione un trattamento di questo tipo per prevenire episodi di aggravamento dell’asma”.

Per quanto sembrino dimostrare che l’aumento dei dosaggi di glucocorticoidi da inalazione non rappresenti – se non in sottogruppi specifici di pazienti – una strategia efficace per la prevenzione di questi episodi, i due trial pubblicati sul New England Journal of Medicine forniscono comunque informazioni importanti. Ad esempio è chiaro che questi peggioramenti della situazione clinica rappresentano una classe eterogenea. È però ancora sconosciuta la natura delle interazioni tra fattori scatenanti e fenotipo dell’asma. “Questo è un elemento importante – scrive Bardin – perché interventi terapeutici o di prevenzione dovrebbero invece considerare entrambi questi aspetti”. Sono quindi necessari altri studi per riuscire a individuare interventi più rapidi e trattamenti calibrati sulle caratteristiche eziopatologiche della malattia, alcuni dei quali, conclude Bardin, “potrebbero non prevedere l’uso di glucocorticoidi”.

 

Bibliografia

1. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, et al. Quintupling Inhaled Glucocorticoids to Prevent Childhood Asthma Exacerbations. NEJM 2018; 378: 891-901.
2. McKeever T, Mortimer K, Wilson A, et al. Quadrupling Inhaled Glucocorticoid Dose to Abort Asthma Exacerbations. NEJM 2018; 378: 902-10.
3. Bardin PG. Escalating Inhaled Glucocorticoids to Prevent Asthma Exacerbations. NEJM 2018; 378: 950-2.