Stroke: un killer che si combatte con le terapie appropriate, ma anche con Stroke Units e trasporti di urgenza

di Mario Nejrotti

 

rtPA: il dibattito negli States

In un articolo del 26 marzo  The New York Times riporta le riflessioni del Dr Christopher Lewandowski, medico di medicina d’urgenza presso l’Henry Ford Health System di Detroit, sull’uso attuale del rtPA nella prevenzione dei danni cerebrali post ictus ischemico. Il medico è stato coinvolto in un’importante ricerca pubblica, che oltre 20 anni orsono dimostrò che l’attivatore ricombinante del plasminogeno tissutale, l’rtPA appunto, era un trattamento molto efficace  e poco rischioso, se ben gestito, proprio dei danni cerebrali conseguenti ad uno stroke ischemico. I dati della ricerca a suo parere non lasciavano dubbi. Ma a vent’anni di distanza gli scettici negli Stati Uniti, sembrano essere ancora molti.

Sui social e agli studenti di medicina vengono soprattutto sottolineati i rischi di un’emorragia cerebrale in corso di terapia infusionale con l’attivatore del plasminogeno.

Lewandowski sostiene che il rifiuto di questo trattamento a chi ha i requisiti per riceverlo è un fatto molto grave.

Oltre il 30% dei soggetti che giungono in ospedale con emergenza ischemica cerebrale, pur trovandosi in un’utile finestra terapeutica, e cioè tra le 3 e le 4,5 ore dall’inizio dell’evento ischemico, non vengono avviati al trattamento per scetticismo dei medici.

Negli USA ogni anno lo stroke uccide circa 140.000 persone; ogni 40 secondi in tutto il Paese un individuo viene colpito da ictus e ogni 4 minuti qualcuno ne muore: sono numeri che dovrebbero far riflettere i professionisti.(vedi i dati)

Le linee guida per il trattamento dell’ictus, redatte dall’American Heart Association e dall’American Stroke Association, sostengono l’uso del rtPA in pazienti ben valutati. (vedi)  Ma il trattamento deve iniziare entro tre ore (in alcuni casi, quattro ore e mezza) dall’inizio dei sintomi: prima si interviene e più possibilità di successo ci sono.

 

In Italia di che cosa si discute?

Negli Stati Uniti il dibattito è rilevante e molti esperti sostengono la tesi a favore, mentre pochi , ma con grande capacità comunicativa, sono scettici, coinvolgendo anche i giovani medici e molti medici dell’urgenza.

A prescindere dalla scelta terapeutica e dall’importante differenziazione diagnostica tra ictus ischemico e emorragico, resta fondamentale l’organizzazione delle unità di ricezione dei pazienti e la rete di trasporto urgente, che deve essere in grado di ottimizzare i tempi.

In Italia si è puntato proprio sul potenziamento dell’organizzazione in Stroke Units, sia di primo sia di secondo livello, e , attraverso linee guida condivise e campagne di informazione (ALICE) , sulla diffusione di una cultura dell’ictus dal suo insorgere al ricovero in ospedale. (vedi)

L’arrivo nelle unità specialistiche deve essere il più rapido possibile. Lì giunti devono essere garantite una diagnostica differenziale completa e una valutazione del singolo paziente per sceglier la terapia di elezione nel singolo caso (trattamento generale esperto per prevenire le complicanze immediate di tipo respiratorio, cardiaco, infettivo; trombolisi intravenosa; trattamento endovascolare o rimozione del trombo).

 

A che punto siamo?

La situazione logistica nel nostro Paese era nell’aprile 2017 ancora difforme a seconda delle aree geografiche, come segnala in un suo articolo il Sole 24ore: attualmente in Italia ci sono 189 centri, dei quali 136 di primo livello e 53 di secondo livello, con una distribuzione disomogenea sul territorio nazionale. Per la trombolisi i.v. la copertura globale del fabbisogno è del 62,2% e tutte le Regioni del centro-nord, con l’eccezione di Friuli Venezia Giulia, Trentino, Alto Adige ed Emilia Romagna hanno una copertura superiore a questa media, mentre tutte le Regioni del centro-sud, con la sola eccezione di Abruzzo, Molise e Marche, hanno una copertura inferiore. (Vai all’articolo de IlSole24ore) L’elenco completo delle Stroke Units in Italia si può trovare sul sito di  Alice Onlus  .

 

La disabilità post ictus: un dramma da affrontare

Ogni anno nel nostro Paese si verificano 200mila casi di ictus, nell’80% dei casi  il paziente sopravvive. Negli ultimi venti anni il tasso di mortalità è sceso di oltre il 30% grazie ai progressi ottenuti nell’organizzazione sanitaria e nei trattamenti in acuto.

Anche la prevenzione ha il suo straordinario valore, con la riduzione dei fattori di rischio soprattutto l’ipertensione e con il progressivo miglioramento degli stili di vita.

Ma resta, a parte ogni dibattito scientifico sulle terapie migliori da attuare durante l’urgenza, il problema della disabilità, come sottolinea la  Società Italiana di Riabilitazione Neurologica  che riporta uno studio di A.L.I.Ce: i pazienti post ictus che perdono l’autonomia sono ancora oltre 50mila all’anno.

Una tragedia che si combatterà nei prossimi anni su tutti i fronti: prevenzione, cura delle patologie favorenti, terapia mirata e tempestiva, diffusione e miglioramento di strutture di diagnosi e cura, potenziamento e accesso per tutti alle cure riabilitative di qualità e di provata efficacia.