I conflitti di interesse nelle pagine dell’Harrison. È solo questo il problema?

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Quello del conflitto di interessi è un tema, purtroppo, sempre attuale e scomodo da trattare. In politica come in medicina. Proprio recentemente sul blog del BMJ (1), Richard Smith se l’è presa coi manuali di medicina a partire dai conflitti di interesse nell’Harrison, la Bibbia della medicina, arrivato alla 19esima edizione e tradotto in 14 lingue. Ebbene sì, la metà circa degli autori del manuale Principi di Medicina Interna, sul quale si sono formati e continuano a formarsi i professionisti sanitari, ha ricevuto un compenso economico da 17 aziende del farmaco e di device medici. Un autore su quattro è detentore di un brevetto. Uno studio pubblicato sull’AJOB Empirical Bioethics (2) calcola un giro di soldi di 11 milioni di dollari nell’arco di quattro anni; uno degli autori dell’Harrison avrebbe ricevuto 560.021 dollari in 17 mesi, il 90 per cento dei quali per consulenze.

Nulla da ridire se non fosse che da nessuna parte dell’Harrison gli autori dichiarino a chiare lettere un loro eventuale conflitto di interessi. “Non sorprende che alcuni autori abbiano dei conflitti di interesse di natura finanziaria”, commenta Richard Smith sul blog. “Molti autori di articoli scientifici li hanno e questi autori sono gli stessi di libri di testo. In più, gli autori di un manuale di medicina come l’Harrison sono per definizione dei KOLs (che fa rima con trolls), i cosiddetti key opinion leader, che l’industria farmaceutica apprezza come i grandi cacciatori di taglie apprezzano le tigri. Una parola di supporto di un KOL può valere milioni, e anche nel caso non si esprimessero a favore questi opinion leader – se pagati abbastanza – potrebbero evitare di scrivere commenti negativi”.

L’integrità della ricerca e dell’informazione biomedica è sempre stato uno dei cavalli di battaglia di Smith che per anni ha diretto il British Medical Journal. Senza mezzi termini Smith arriva dritto al problema: i conflitti di interessi possono veicolare un’informazione condizionata anche nei manuali di medicina così come avviene in altre pubblicazioni scientifiche e nelle linee guida. Ad oggi, a differenza degli articoli scientifici, non ci sono evidenze per affermarlo, ma perché dovrebbe essere diversamente per i testi di medicina? Del resto, qualche prova dell’esistenza di condizionamenti esiste a proposito dei principali testi di farmacologia per uno studio recente degli stessi autori della ricerca qui sopra citata sull’Harrison (3). Le ampie evidenze raccolte in letteratura confermano d’altronde l’influenza esercitata dall’industria farmaceutica sul comportamento dei singoli medici e anche delle istituzioni. Questi condizionamenti non sono sempre evidenti e rischiano di minare l’integrità e l’indipendenza dei medici, a cominciare dalla loro formazione e dal loro aggiornamento.

Ma conflitti e condizionamenti a parte, Smith riflette anche sulla effettiva utilità dei libri di testo che considera ormai anacronistici per la formazione del medico… Per scrivere un manuale di medicina servono anni di lavoro e quando questo arriva sugli scaffali delle librerie, nei cataloghi online e su Amazon è ormai datato. E il fattore tempo non va sottovalutato, tenuto conto che ogni giorno vengono pubblicati nuovi articoli scientifici su riviste più o meno accreditate. Oggi i clinici e i ricercatori, così come gli studenti di medicina, hanno a disposizione diversi strumenti di aggiornamento online, quali per esempio, cita Smith, BMJ Best Practice, UpToDate e la Cochrane Library. Altri strumenti simili, e utili, sono Dynamed e McMaster PLUS che permettono di consultare le sintesi degli studi. Queste fonti di informazione biomedica aiutano il professionista a non navigare alla cieca nel mare magnum del web con il rischio di addentrarsi in siti non accreditati. Inoltre hanno il valore di essere continuamente aggiornati. Non che questi point-of-care-tools siano immuni da competing interest, ma in molti casi sono dichiarati (4).

Dunque, “cercare un’informazione su un manuale è come consultare le pergamene del Mar Morto (che risalgono a oltre duemila anni fa, ndr)”, ironizza Smith sottolineando per l’appunto che oggi giorno i libri di testo di medicina sono lontani dall’essere evidence-based. Alla House of Lords Committee, Iain Chalmers, tra i fondatori della Cochrane Collaboration, aveva apertamente dichiarato che lo storico Oxford Textbook of Medicine continuava ad essere pubblicato riportando la stessa indicazione terapeutica anche diversi anni dopo che una ricerca aveva dimostrato essere scorretta. Per sostenere la sua tesi, Smith cita anche la pubblicazione del JAMA del 1992, a firma di Thomas Chalmers e colleghi (5), che già allora aveva evidenziato uno scollamento tra le meta-analisi sulla terapia trombolitica post infarto del miocardio e le raccomandazioni riportate dagli esperti nelle literature review e nei libri di testo: il suggerimento era di affidarsi ai database dedicati per avere una sintesi aggiornata e attuale delle evidenze.

Ad agosto uscirà la ventesima edizione dell’Harrison che dalla prima edizione del 1950 ha già venduto milioni copie. Insomma, i trattati di medicina non sono affatto dei dinosauri in via di estinzione come prevedevano gli autori di una nota pubblicata nel 1995 sul Lancet (6). “Vi è un enorme particolare interesse a dare continuità a una tale miniera d’oro”, chiosa Richard Smith. “Ma il mio personale consiglio è di stare alla larga dai libri di testo, scritti o meno da autori con un conflitto di interessi: potresti essere indotto in errore e i tuoi pazienti pagarne le conseguenze”.

Il problema però è che le fonti biomediche in generale, non solo quelle suggerite da Smith, non sempre sono accessibili ai professionisti sanitari, né sono garantite dalle istituzioni pubbliche a tutto il personale sanitario. Inoltre, ricollegandosi alla questione iniziale dei conflitti di interesse, non sempre queste fonti sono immuni da condizionamenti economici. Sorprende, si legge su Dottprof.com (7), che in Italia il Ministero della salute e l’Agenzia del farmaco non offrano l’accesso a fonti di informazione e che la consultazione di riviste e banche dati sia garantita da alcune regioni ma non da tutte: “Vengono investiti diversi milioni di euro dal servizio sanitario per acquistare fonti primarie e secondarie ma senza criterio né valutazione di efficacia”. Con investimenti più razionali e un coordinamento tra le diverse istituzione pubbliche si potrebbe garantire ai professionisti sanitari una maggiore offerta di documentazione scientifica. A queste azioni dall’alto andrebbero aggiunte strategie anche dal basso con il coinvolgimento (empowerment) dei professionisti sanitari in percorsi formativi, per una pratica clinica non influenzata dai conflitti di interessi e dalla corruzione.

 

Bibliografia

1 Smith R. The dangers of textbooks. BMJ blogs March 23, 2018.

2. Piper BJ, Lambert DA, Keefe RC, et al. Undisclosed conflicts of interest among biomedical textbook authors. AJOB Empir Bioeth 2018; 5: 1-10.

3. Piper BJ, Telku HM, Lambert DA. A Quantitative Analysis of Undisclosed Conflicts of Interest in Pharmacology Textbooks. PLoS ONE 2015: 10: e0133261.

4. Amber KT, Dhiman G, Goodman KW. Conflict of interest in online point-of-care clinical support websites. J Med Ethics 2014; 40: 578-80

5. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992; 268: 240-8

6. Weatherall DJ, Ledingham JG, Warrell DA. On dinosaurs and medical textbooks. The Lancet 1995; 346: 4-5

7. De Fiore L. Il paziente è più informato: e il medico? Dottprof.com 2018, 2 febbraio.