Choosing Wisely: diffuso il messaggio, è ora di fare i conti

Di Sara Boggio

Le campagne di Choosing Wisely, movimento nato negli Stati Uniti nel 2012 (vedi), hanno avuto grande risonanza in questi anni: l’obiettivo di aprire un dibattito sull’eccesso di procedure non necessarie, dai test diagnostici ai trattamenti di cura, e in generale sulla necessità di bilanciare la tendenza all’ipermedicalizzazione attenendosi alle sole pratiche basate sull’evidenza e aiutando anche i pazienti a comprendere la differenza tra scelte appropriate e opzioni accessorie (nonché, talvolta, dannose), ha da allora ampiamente superato i confini statunitensi. Parallelo alle crescenti preoccupazioni sulla sostenibilità dei sistemi sanitari, il discorso si è diffuso in vari paesi del mondo (una ventina tra i quali non manca l’Italia, dove queste istanze trovano risonanza nel corrispettivo italiano del movimento – “Fare di più non significa fare meglio – Choosing Wisely Italy”, vedi, e nell’attività dell’associazione che lo ha promosso nel territorio nazionale, Slow Medicine, vedi, impegnata da anni a diffondere conoscenza e prassi di una medicina “sobria, rispettosa e giusta”).

Partendo da queste premesse, un articolo di recente pubblicato su JAMA (vedi) sostiene che sia ora necessario valutare l’effettiva efficacia del messaggio: finora, le campagne di Choosing Wisely sono servite ad accrescere la consapevolezza sul tema, a coinvolgere i professionisti di settore, a sviluppare raccomandazioni, ma “il successo della campagna, nei prossimi cinque anni, sarà misurato tenendo conto della continuità del coinvolgimento dei medici […] e, soprattutto, dei relativi outcome”. L’impatto di Choosing Wisely, in sostanza, dovrà essere quantificato: quali trattamenti non necessari sono stati evitati? Quanti risparmi ne sono derivati?

Il testo, scritto da due docenti dell’Università di Toronto e da un membro della fondazione statunitense che ha dato avvio a Choosing Wisely (l’American Board of Internal Medicine Foundation), fa eco a un altro articolo che, pubblicato nell’autunno dell’anno scorso, a parte riconoscere i meriti della campagna, si sofferma sui conti e sollecita al proposito uno specifico piano d’azione (Choosing Wisely: How to fullfill the promise in the next five years. Gli autori fanno capo al Center for Clinical Management Research di una delle organizzazioni governative che fornisce assistenza sanitaria ai veterani, il Veterans Affairs Ann Arbour Healthcare System; l’elenco delle attività da loro svolte e dei finanziamenti ricevuti per le ricerche sul tema è disponibile qui): “Nel 2011 – si legge nell’abstract (vedi) – le cure di scarso valore (prestazioni non necessarie e potenzialmente dannose) hanno prodotto circa 200 miliardi di dollari di sprechi negli Stati Uniti. Nel 2012 l’American Board of Internal Medicine Foundation e il Consumer Reports hanno lanciato la campagna Choosing Wisely, basata sull’idea che professionisti e provider sanitari dovessero svolgere un ruolo di primo piano per definire e portare avanti gli sforzi necessari a ridurre questo tipo di approccio. Tuttavia la riduzione è stata lenta”. Da cui la sollecitazione a “mantenere le promesse” e una serie di suggerimenti pensati, appunto, come piano quinquennale. Le proposte di innovazione sono orientate su tre fronti principali: identificare gli obiettivi clinici prioritari, sviluppare interventi supportati da teorie [accreditate], valutare tali interventi per mezzo di parametri clinicamente significativi.

L’articolo di JAMA risponde quindi all’appello e propone, a sua volta, una serie di indicazioni, basate principalmente sulle ricerche dedicate all’innovazione in ambito sanitario di Donald M. Berwick, Presidente emerito e Senior fellow dell’Institute for HealthCare Improvement di Boston: vedi).

Per essere efficace, la diffusione dell’innovazione dovrebbe tener conto 1) del modo in cui viene percepita da coloro che ne saranno i fruitori, assumendo forme che siano compatibili con il loro livello di comprensione, i loro valori e stili di vita; 2) del gruppo di persone che ne promuove l’adozione; 3) delle specifiche caratteristiche del contesto in cui sarà diffusa e delle relative, eventuali, criticità.

Per quanto riguarda il primo punto, spiega l’articolo, Choosing Wisely ha fatto della comunicazione tra medico e paziente, e delle scelte condivise, un caposaldo della propria impostazione, sottolineando fin dall’inizio l’importanza di esprimere i contenuti del discorso in modo semplice e comprensibile. Ma come mantenere alto il livello della comunicazione in un ambiente dominato dalla tecnologia e dai carichi burocratici sempre più pesanti? Il consiglio, in opposizione agli approcci top-down, è di adattare liberamente l’innovazione (in questo caso le raccomandazioni di Choosing Wisely) al proprio setting professionale, reinventando quanto necessario per renderle funzionali alla realtà lavorativa di riferimento.

Per quanto riguarda il secondo punto, gli autori sottolineano quanto il sostegno da parte della professione medica (ordini dei medici e organizzazioni di settore) abbia contribuito alla credibilità dei contenuti della campagna, ritenendo tale aspetto uno degli elementi decisivi per la diffusione finora ottenuta. In virtù di questo punto di forza, Choosing Wisely avrebbe concretamente inciso sul modo in cui i medici percepiscono l’eccesso di trattamenti che, considerato dapprima “inevitabile effetto collaterale della medicina moderna”, viene ora concepito come “problema di qualità inaccettabile [ma] risolvibile”. Tuttavia, si ribadisce che da adesso in poi sono richiesti dati, la cui raccolta sistematica è quindi posta come “priorità strategica”.

Infine, sul fronte del contesto, “nonostante ci sia qualche perplessità rispetto alla motivazione dei governi, a oggi le campagne di Choosing Wisely hanno riunito un composito gruppo di stakeholder negli ambiti della medicina e dei sistemi sanitari (associazioni di pazienti, federazioni di medici, amministratori sanitari)”. In molti paesi, dunque, “manager e dirigenti del sistema sanitario stanno collaborando con i medici per implementare le raccomandazioni della campagna”, e un po’ per volta si sta raccogliendo letteratura (al proposito è citato un articolo sul buon esito di progetti pilota attivati in Canada e Stati Uniti, in open access qui).

Ma le conclusioni non fanno che ribadire le premesse: diffuso il messaggio, con successo e ad ampio raggio, è ora di raccogliere evidenze e cominciare a fare i conti.