Un nuovo indice per individuare gli anziani più fragili

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

I moderni sistemi sanitari si ritrovano sempre più spesso a fornire assistenza a pazienti anziani con patologie multiple e problemi sociali tra loro interagenti. Questi, generalmente categorizzati come “fragili”, hanno un rischio maggiore di andare incontro a outcome di salute negativi e richiedono uno sforzo notevole in termini di risorse. È quindi fondamentale sviluppare degli strumenti in grado di discriminare tra pazienti fragili e non fragili, in modo da poter ottimizzare le scelte operate in fase acuta di malattia. Per questo motivo un gruppo di ricerca inglese ha sviluppato un indice in grado di individuare categorie di pazienti potenzialmente fragili sulla base dei dati inclusi nelle cartelle cliniche elettroniche.  I risultati relativi alla validazione dell’indice sono stati pubblicati di recente sulla rivista The Lancet (1).

In Italia, uno dei paesi con l’aspettative di vita più alta del mondo, i soggetti anziani (con un’età pari o superiore a 65 anni) rappresentano circa il 20% della popolazione residente e si stima che raggiungeranno il 33% nel 2050 (2). Per alcune di queste persone i ricoveri rappresentano un fattore di rischio, a prescindere dalla patologia per cui arrivano in ospedale, a causa di una generale condizione di fragilità. Questa può essere definita come un quadro clinico caratterizzato da un declino funzionale di più organi, associato a vulnerabilità psicologica e sociale. Individuare questi soggetti è tuttavia molto complicato. Infatti, in molti casi gli indici esistenti forniscono parametri non sovrapponibili e, inoltre, risultano spesso di difficile utilizzo in contesti di emergenza.

Gilbert e colleghi, autori dello studio di validazione pubblicato su The Lancet, hanno quindi sviluppato un punteggio – l’Hospital Frail Risk Score – che permette di stratificare il rischio nella popolazione dei pazienti anziani utilizzando i criteri diagnostici dell’International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems, Tenth Revision (ICD-10).  L’efficacia e la generalizzabilità dello strumento sono state testate su un campione molto ampio di pazienti (più di un milione di soggetti), ricoverati in diversi ospedali del Regno Unito, i quali sono stati divisi in fragili e non fragili sulla base delle informazioni riportate nella loro cartella clinica elettronica. Il primo gruppo è risultato essere composto da circa un quinto dei pazienti reclutati e associato a circa la metà dei giorni di ricovero totali. Come sottolineato dagli autori, l’Hospital Frail Risk Score è però risultato in grado di discriminare tra pazienti fragili e non fragili solo a livello di gruppo, e non per quanto riguarda i singoli pazienti.

“Una metrica che permetta agli ospedali di comprendere se stanno trattando pazienti fragili dovrebbe mettere in evidenza la necessità di passare a un modello che riduca il rischio associato ai ricoveri in questa popolazione”, hanno sottolineato Samuel Searle e Kenneth Rockwood, ricercatori della Division of Geriatric della Dalhouise University (Canada) e autori di un articolo di commento su The Lancet (3). In questo senso, il vantaggio di utilizzare dati amministrativi  è che permette di ottenere un indice di fragilità sulla base di informazioni che vengono raccolte di routine, senza bisogno di calcolare manualmente un punteggio. Infatti, altri tipi di punteggio – anche semplici e veloci, come il Clinical Fraility Test (4) – presentano dei problemi  in termini di affidabilità, in quanto dipendono dai giudizi dei singoli operatori.

Tuttavia, l’Hospital Frail Risk Score ha anche dei punti deboli. In primis, sottolineano gli autori, potrebbe sottostimare il rischio dei pazienti che hanno pochi ricoveri (o nessun ricovero) nella loro storia clinica: “Nonostante spesso questi siano meno fragili di quelli con più ospedalizzazioni (5), potrebbero esserci delle eccezioni, specie in contesti di assistenza domestica o in zone dove sono stati implementati con successo programmi finalizzati a ridurre il numero dei ricoveri”. Inoltre, come detto in precedenza, lo strumento non è risultato in grado di discriminare tra i singoli pazienti, a conferma del fatto che molto spesso gli outcome individuali sono, in contesti di emergenza, difficilmente prevedibili.

Ciononostante, l’indice validato nello studio pubblicato su The Lancet può risultare molto utile in un contesto clinico. Infatti, la possibilità di identificare un gruppo di pazienti fragili può permettere, ad esempio, di sottoporre solo quest’ultimi a test di screening, come ad esempio il Comprehensive Geriatric Assessment (6), volti a individuare la presenza di patologie particolarmente frequenti negli anziani caratterizzati da condizioni complesse.

“Se i pazienti fragili occupano quasi la metà dei posti letto presenti negli ospedali, l’assistenza nei loro confronti non può che rappresentare una parte essenziale del nostro lavoro”, concludono Searle e Rockwood. “Nuovi strumenti sono quindi necessari”. In futuro, sarà fondamentale esaminare l’efficacia di questo punteggio anche in termini di relazione a lungo termine con i trattamenti, di utilizzo dei servizi primari e di sovrapponibilità con i risultati di altri parametri utilizzati in pratica clinica. Infine, sottolineano Gilbert e colleghi, “si dovrà valutare gli effetti di un punteggio di questo tipo sui processi di decision making, per verificare che questi non portino a una sorta di nichilismo terapeutico”.

 

Bibliografia

  1. Gilbert T, Neuburger J, Kraindler J, et al. Development and validation of a Hospital Frailty Risk Score focusing on older people in acute care settings using electronic hospital records: an observational study. The Lancet 2018; 391: 1775-82.
  2. Tragni E, Sala F, Casula M. Il paziente anziano complesso. Dati epidemiologici e di consumo dei farmaci. Giornale Italiano di Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione 2014; 6: 5-16.
  3. Searle SD, Rockwood K. What proportion of older adults in hospital are frail? The Lancet: 391: 1775.
  4. Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005; 173: 489-95.
  5. Evans SJ, Sayers M, Mitnitski A, Rockwood K. The risk of adverse outcomes in hospitalized older patients in relation to a frailty index based on a comprehensive geriatric assessment. Age Ageing 2014; 43: 127-32.
  6. Parker SG, McCue P, Phelps K, et al. What is comprehensive geriatric assessment (CGA)? An umbrella review. Age Ageing 2018; 47: 149-55.