Il ruolo dei pazienti nella ricerca: una questione linguistica ed etica

Un editoriale del BMJ (vedi) analizza il ruolo del paziente nell’ambito della ricerca a partire da una questione linguistica che riflette, in modo molto esplicito, una serie di quesiti etici.

La premessa al discorso è che la parola “paziente” non denota più un “recettore passivo di assistenza sanitaria”, bensì una figura dal ruolo attivo: un ruolo che dai pazienti è stato richiesto, che nel tempo è stato riconosciuto e che oggi – seppure in grado diverso a seconda del contesto di riferimento – presuppone la facoltà di incidere sulle politiche sanitarie e sui servizi che ne derivano collaborando in varia misura con tutti gli attori coinvolti. Questo ruolo è evoluto in direzione analoga anche nell’ambito della ricerca. Nel Regno Unito e negli Stati Uniti ne sono recente attestazione diverse iniziative di rilievo, a partire dalla Patient Partnership Initiative lanciata nel 2014 dallo stesso BMJ (vedi, vedi) e finalizzata a rendere la collaborazione con i pazienti parte integrante della linea editoriale (da cui gli “innovativi cambiamenti redazionali” che prevedono, per esempio, sia la pubblicazione di articoli co-firmati da medici e pazienti, sia l’istituzione di una rubrica esclusivamente dedicata al punto di vista di questi ultimi. Sullo stesso tema si rimanda anche a un altro editoriale del BMJ, Co-creating health: more than a dream, vedi). Sempre in Gran Bretagna, il National Institute for Health Research (NIHR) dedica al coinvolgimento dei pazienti un’intera sezione (vedi), mentre lo statunitense Patient-Centred Outcomes Research Institute (PCORI) è stato istituito sulla base di questo preciso presupposto (vedi).

Tutto ciò detto, l’inclusione dei pazienti nella ricerca “richiede chiarezza sul ruolo che assumono all’interno di questa cornice”. Il passaggio dalla ricezione passiva alla collaborazione attiva, oltre a segnare un cambio di paradigma epocale (storicamente senza precedenti), implica difficoltà di natura pratica e responsabilità di portata etica che solo in parte, finora, sono state messe a fuoco.

Spia inequivocabile dell’attuale confusione è l’incertezza terminologica. In Canada e Stati Uniti, rileva il BMJ, il coinvolgimento del paziente si definisce engagement (si veda al proposito la definizione del citato PCORI: vedi), nei Paesi Bassi si parla di participation, mentre nel Regno Unito l’NIHR, che come si è visto all’inclusione del paziente dedica ampio margine, ricorre a un terzo termine (involvement), rilevando al contempo come le tre parole abbiano sfumature di significato diverso e indichino, pertanto, gradi di coinvolgimento differente. Secondo l’NIHR, quindi, engagement pone in luce l’elemento della consapevolezza, presupponendo, per esempio, che ai pazienti vengano fornite tutte le informazioni relative a modalità di svolgimento e obiettivi di un trial clinico; involvement si usa “quando le persone sono attivamente coinvolte in progetti e gruppi di ricerca”; participation si riferisce infine al caso in cui i pazienti partecipino a uno studio mettendo a disposizione i propri dati (un caso canonico ma solo in parte meglio codificato).

Altra questione terminologica che il BMJ ritiene importante chiarire, e legata proprio a quest’ultimo aspetto, è la differenza tra partner e participant. In quanto “fornitori di dati”, i pazienti “hanno sempre avuto un ruolo cruciale nella ricerca”, un ruolo che tuttavia si è “spesso dato per scontato” e che invece richiede una definizione in grado di tener conto di come possa cambiare, anche notevolmente, in base alla tipologia della ricerca e agli approcci che questa utilizza. Per esempio, nel caso di ricerca qualitativa, il paziente non necessariamente assume un ruolo di coinvolgimento attivo: “la natura ‘aperta’ di molti studi qualitativi aiuta a identificare le priorità dei pazienti ma non rappresenta, di per sé, una collaborazione. Anche i pazienti che assumono il ruolo di ‘partner di ricerca’ esprimono punti di vista e identificano priorità, ma questi contributi non vengono analizzati come dati. Trattarli come tali significherebbe bypassare l’approvazione etica” che al paziente deve essere preventivamente resa nota e richiesta. I “pazienti partner” partecipano in modo attivo fin dall’inizio, contribuendo alle decisioni di metodo, e quindi al modo in cui la ricerca sarà strutturata, condotta nonché, a lavori conclusi, diffusa. Infine, ci sono contesti in cui il paziente assume il doppio ruolo: sia di partecipante (‘mero’ fornitori di dati) che di partner (qualora, per esempio, partecipi a uno studio pilota, poi contribuisca all’analisi dei dati e quindi alla fase successiva della ricerca). In questi casi, chiede il BMJ, in che modo mantenere l’anonimato del partecipante (diventato partner)? In che termini tutelarne la privacy?

Le declinazioni che può assumere la partecipazione del paziente nell’ambito della ricerca sono insomma numerose. Per poterne coltivare le potenzialità occorre inquadrarle all’interno di una cornice etica condivisa, che a sua volta va costruita intorno alla chiara definizione dei ruoli e delle parole che li definiscono.

Sul modo in cui i termini citati nell’editoriale sono usati in italiano si dovrebbe aprire un’ampia parentesi, per capire innanzitutto quanto e come siano diffusi (sono usati come prestiti dall’inglese – qual è il caso di engagement – o in traduzione? Il significato italiano corrisponde esattamente a quello in lingua originale? Sono appannaggio del lessico specialistico o sono entrati nell’uso comune? In questo caso, da quali mezzi sono stati diffusi e con quali significati? ecc.), in seconda battuta quali corrispettivi pratici abbiano e di quali presupposti etici tengano conto.