Ragionamento diagnostico e gestionale

Una buona pratica clinica deve porre attenzione non solo al ragionamento diagnostico ma anche al ragionamento gestionale, e cioè alle decisioni che riguardano gestione del paziente e pianificazione delle cure dal breve al lungo termine (ciò che in inglese si chiama management reasoning). A soffermarsi, nel dettaglio, sull’importanza di questo aspetto è un articolo pubblicato su JAMA (vedi; l’autore principale, David A. Cook, è docente di didattica della medicina presso il Mayo Clinic College of Medicine di Rochester, in Minnesota).

Il ragionamento clinico, scrivono Cook e colleghi, è un processo fondamentale della pratica medica: consiste nell’integrazione di un elevato numero di fattori (informazioni cliniche; conoscenza medica, sia teorica che pratica acquisita con l’esperienza; elementi di contesto legati al singolo caso) con l’obiettivo di stabilire il percorso di cura cui sottoporre il paziente. La maggior parte della ricerca, in questo ambito, si è focalizzata sulla ‘prima tappa’ del percorso: il ragionamento diagnostico (e sia detto per inciso che non stupisce, data la cruciale importanza della corretta valutazione dei sintomi, dei relativi accertamenti e della conseguente definizione del quadro patologico). Definito principalmente come “compito di classificazione”, il ragionamento diagnostico consiste nell’attribuire delle “etichette comprensibili/significative (meaningful labels) a una costellazione di sintomi, referti di esami e analisi”, etichette che in genere si possono attribuire a una specifica patologia, ne consentono la comprensione, sia al medico che al paziente, e “agevolano la comunicazione tra i membri dell’equipe clinica e il paziente”.

Il management reasoning riguarda invece tutte le decisioni di pianificazione della cura (dalle esigenze immediate al follow-up, dagli accertamenti preliminari alle visite di controllo) e consiste principalmente “nell’individuazione delle priorità, nell’assunzione di decisioni condivise [con il paziente e con il resto dell’equipe], nel monitoraggio della situazione complessiva”, tenendo conto non soltanto dei fattori clinici ma anche di contesto ed economici (legati per esempio, in quest’ultimo caso, all’allocazione delle risorse).

La distinzione tra ragionamento diagnostico e gestionale non è nuova, sottolineano gli autori, eppure i processi cognitivi sottesi alla pianificazione delle cure, nonostante la complessità che presuppone, non sono ancora stati indagati in modo approfondito. Comprenderne meglio i meccanismi contribuirebbe “a estendere l’attuale concezione di errore medico e offrire potenziali insight sulla prevenzione degli errori, sul miglioramento della qualità della pratica clinica e sull’uso appropriato dei test diagnostici, oltre che sul training e sulla valutazione professionale” di chi opera nell’ambito della salute.

L’articolo procede poi con l’elenco delle differenze tra ragionamento diagnostico e gestionale, individuate in cinque punti principali. Rispetto al processo che porta alla diagnosi, quello finalizzato all’organizzazione delle cure è ritenuto più ‘fluido’ e ‘dinamico’: innanzitutto perché nella gestione assistenziale le strade per arrivare all’outcome desiderato sono spesso numerose (da cui la necessità di saper valutare una “miriade di opzioni diverse”), poi perché il processo è influenzato da una molteplicità di fattori esterni (le preferenze di pazienti e familiari, quelle dei medici e dell’equipe, i limiti logistici ed economici), richiede inoltre capacità di interazione e negoziazione (necessarie a prendere decisioni condivise con tutte le figure coinvolte) nonché monitoraggio continuo per eventuali aggiustamenti, dal momento che il percorso di cura è sempre suscettibile di modifica.

Si tratta in sostanza di un processo “intrinsecamente complesso”, che richiede ulteriori approfondimenti di natura teorica, da tradurre in ulteriori nozioni da inserire nei curricola formativi. Il punto, conclude l’articolo, è individuare strategie – concretamente applicabili nella routine della pratica clinica – che consentano di gestire la pianificazione assistenziale senza renderla un compito potenzialmente ‘schiacciante’ (overwhelming). Queste strategie dovrebbero: “sollecitare tutti i membri dell’equipe sanitaria a considerare le preferenze del paziente, educarlo, articolare la pianificazione [delle cure], monitorare la terapia; implementare le nuove tecnologie di supporto ai compiti gestionali; agevolare l’accesso alle informazioni sulle preferenze dei pazienti; monitorare il carico di dati e intervenire prima che superi le capacità cognitive” delle figure preposte alla cura.

Un compito ambizioso e presumibilmente lungo che, secondo Cook e colleghi, è ora di affrontare.