La sostenibilità del Ssn: capire dove sta il problema

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Uno dei perni del nuovo paradigma dell’Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile di cui si è dotata l’Organizzazione Mondiale della Sanità è il concetto di “salute in tutte le politiche”, Health in All Policies. Fra i 17 obiettivi di sviluppo sostenibile delle Nazioni Unite, il terzo è dedicato esplicitamente alla salute, ma la prospettiva è quella di declinare trasversalmente questo terzo obiettivo, inforcando gli “occhiali” della salute all’interno di ognuno degli obiettivi da perseguire da qui al 2030: su povertà, sostenibilità ambientale, lavoro, disuguaglianze di genere (1).

Questo framework dell’OMS però si scontra con la peculiarità di ogni sistema sanitario nazionale, e con i problemi contingenti a ogni paese. Il concetto stesso di sostenibilità dei servizi sanitari cambia a seconda del paradigma di riferimento. Non ci sono più solo “modelli Beveridge” all’inglese o “modelli Bismark” alla tedesca o alla francese, puri. Ci sono sistemi misti, o che stanno diventando sempre più tali, che è quello che sta avvenendo in Italia.

Come mostra Marco Geddes da Filicaia nel suo ultimo libro La salute sostenibile”, secondo i dati di Rbm AssicuraSalute, nel 2015 112 milioni di cittadini avrebbero aderito a forme sanitarie integrative, intermediando il 13% della spesa sanitaria privata (4,5 miliardi di euro), e dal 2010 il numero di assistiti è quasi raddoppiato. Inoltre, un incentivo al welfare aziendale è stato messo in atto dalle Leggi di Stabilità 2016 e 2017, anche se i fondi integrativi “puri”, cioè che offrono servizi davvero esclusi dal pubblico, rimangono una minoranza.

“A partire dagli anni Ottanta – spiega sull’ultimo numero della rivista Torino medica (2) Gavino Maciocco, docente presso l’Università di Firenze – siamo passati dalla stagione della health for all, che aveva avuto il suo apogeo nella conferenza Alma Ata del 1978, alla stagione health for some con gli aggiustamenti imposti dalla Banca Mondiale per far fronte alla grande recessione che stava mettendo in ginocchio l’economia mondiale.” In ballo c’è quindi il paradigma stesso di Stato: come regolatore del mercato e delle assicurazioni, o come stato programmatore secondo la formula, appunto, “la salute in tutte le politiche”.

Che cosa significa tutto questo in termini di sostenibilità del nostro SSN? Secondo quanto riporta Geddes, i dati ci mostrano che le ragioni per le quali si parla di non sostenibilità di un sistema a la Beveridge, quindi universalistico sostenuto dalla fiscalità generale, non sono altro che specchietti per le allodole. I tre problemi reali oggi sono le liste d’attesa, il fatto che alcune prestazioni molto costose non siano di fatto o di diritto coperte, e la rinuncia alle cure per motivi economici.

Non è vero invece che il sistema è destinato a implodere a causa di una spesa pubblica troppo elevata ma insufficiente per far fronte ai bisogni della popolazione. Come racconta un recente articolo apparso su Il Sole 24 Ore, in realtà i dati della Ragioneria Generale dello Stato ci dicono il contrario: la spesa sanitaria pubblica è aumentata di meno rispetto a quanto preventivato dai vari documenti di economia e finanza. Nel periodo 2010-2013 c’è stata una diminuzione della spesa sanitaria, passata da 113,131 miliardi di euro a 109,614 miliardi, a cui è seguita una ripresa dal 2013 raggiungendo i 112,5 miliardi nel 2016 (3).

Al tempo stesso i dati del rapporto OsservaSalute mostrano che fra il 2010 e 2015 la spesa è rimasta stabile in Abruzzo e Basilicata, è calata in Molise, Campania, Puglia e Calabria, mentre è aumentata in Sicilia e Sardegna. Ciò significa che i Piani di Rientro hanno portato, come richiesto, a una riduzione degli aumenti della spesa sanitaria nel Lazio, in Sicilia, in Abruzzo, in Molise, in Campania e Calabria, e anche in Puglia e in Piemonte. Si tenga conto che nel 2006 Lazio, Campania e Sicilia da sole contavano un deficit di 3,8 miliardi, su 6 miliardi di deficit totale nazionale. A questo si aggiunge che negli ultimi anni le inadempienze delle regioni rispetto agli obiettivi dei LEA sono andate assottigliandosi sempre di più, e anche i dati del Programma Nazionale Esiti mostrano che gli output sanitari nel nostro paese non sono peggiorati.

Ciò non significa che non vi siano elementi di vulnerabilità circa la sostenibilità del SSN, ma che i problemi sono altri. La reale disuguaglianza sociale – spiega Geddes – deriva piuttosto dal fatto che in Italia stanno aumentando non tanto i fondi veramente integrativi che sarebbero invece utili, quelli cioè che garantiscono le prestazioni non incluse per esempio nei LEA, come le prestazioni odontoiatriche, ma le offerte alternative al SSN, che propongono a basso prezzo prestazioni che il SSN garantirebbe. Per non parlare dell’universo variopinto del welfare aziendale. In questo modo, mostra l’autore, si avvalla il concetto di inappropriatezza clinica, che finisce di indebolire ancora di più il sistema pubblico, sotterrandolo con prestazioni non necessarie.

Come rileva Gilberto Turati, docente di Scienza delle Finanze, presso Università Cattolica del Sacro Cuore a monte “i problemi sono due: il primo è la mancanza di chiarezza sulla direzione da intraprendere. La decisione su quanti soldi spendere è una decisione politica, ma nel paese ci sono spinte per il taglio delle entrate che mal si conciliano con la rigidità e la probabile evoluzione futura della spesa per la tutela della salute.” Su questo – commenta Turati su Torino Medica (4) – serve una sintesi politica da parte del nuovo Parlamento. Il secondo problema riguarda le attese rispetto a un sistema universale e come ci si arriva: “credo che l’universalità debba essere declinata rispetto all’accesso, non alla salute; e credo che non basti cambiare la Costituzione o accentrare la responsabilità gestionale nelle mani dello Stato per arrivarci. Per esempio, perché si continua a gridare contro il ticket e non ci si interroga sul fatto che sono ancora in pochi quelli che fanno prevenzione pur avendo a disposizione screening gratuiti? Credo sia necessario agire sui comportamenti dei singoli, se non vogliamo che gli sforzi organizzativi dal lato dell’offerta vengano vanificati dal comportamento della domanda”.

 

Bibliografia

  1. WHO, Health in All Policies: Framework for Country Action.
  2. L’eclissi del diritto alla salute A colloquio con Gavino Maciocco. Torino Medica numero 2, anno 2018.
  3. Da Rold C. Il Servizio Sanitario Nazionale italiano è sostenibile? Il Sole 24 Ore, 17 maggio 2018.
  4. L’universalità declinata all’accesso. Intervista a Gilberto Turati. Torino Medica numero 2, anno 2018.