“Ospedali come elefanti”: come superare la resistenza al cambiamento?

 Di Sara Boggio

“Questo ospedale è come un elefante […] Quando gira a destra, devi girare anche tu a destra. Quando va a sinistra, devi andare anche tu da quella parte”. Con questa metafora Pauline W. Chen, medico chirurgo e saggista, introduce una riflessione sulla staticità organizzativa delle strutture ospedaliere e sulla necessità di superarla. L’articolo è pubblicato dal New York Times (vedi), per il quale Chen scrive regolarmente nella rubrica Doctor&Patient (vedi).

Lo spunto del discorso deriva da uno studio di recente pubblicato sul BMJ (disponibile in open access qui) che affronta il tema della “cultura organizzativa” in contesto ospedaliero. Gli autori dello studio – afferenti a varie università americane tra cui Yale School of Public Health, Columbia University e Mayo Clinic College of Medicine – propongono un metodo per misurarne entità e impatto e ne suggeriscono implementazione e applicazione, dati gli esiti incoraggianti riscontrati nei 10 ospedali statunitensi oggetto di osservazione. Da cui la conclusione che investire in strategie finalizzate a migliorare i sistemi organizzativi ospedalieri può migliorare anche gli outcome di salute.

Nelle parole di Chen, una cultura ospedaliera “più aperta ed egualitaria” può aiutare i pazienti a stare meglio.

Scrive l’autrice che il collegamento tra gli outcome dei pazienti e la qualità organizzativa del contesto è, almeno in teoria, risaputamente noto. I problemi maggiori, finora, sono stati l’assenza di strumenti di misurazione (e quindi di evidenze di supporto) e la resistenza degli ospedali al cambiamento, soprattutto nelle strutture di grandi dimensioni (tornando alla metafora di partenza, “i proverbiali elefanti nella giungla della nostra salute”). Nonostante “il generoso supporto di organizzazioni no-profit e la pressione da parte di enti governativi e gruppi di advocacy”, nemmeno le strutture ospedaliere che hanno provato a modificare lo status quo sono riuscite a raccogliere dati statisticamente significativi (vedi), condizione che ha generalmente limitato l’applicazione del cambiamento a singoli reparti o a singoli aspetti del processo di cura.

Il metodo che d’ora in poi dovrebbe consentire di superare l’ostacolo è, secondo Chen, quello proposto dallo studio del BMJ, chiamato “Leadership Saves Lives”: ogni ospedale forma un’equipe composta da figure amministrative, medici, infermieri, tecnici (tutte le professioni coinvolte, a vario livello, nella gestione della cura); tale equipe (definita guiding coalition) parteciperà regolarmente a workshop, dibattiti e forum nazionali dedicati all’implementazione organizzativa; dopodiché lavorerà per trasferire le informazioni al resto dei colleghi e, soprattutto, per tradurre le informazioni acquisite in pratica clinica.

Per valutare l’impatto clinico del metodo, i ricercatori hanno preso in considerazione i pazienti cardiopatici, le cui cure dipendono da più reparti. I 10 ospedali prescelti per la sperimentazione, di varie dimensioni e collocati in vari territori, sono accomunati dal fatto di trattare “un ampio numero di pazienti cardiopatici ma con outcome di salute inferiori alla media”.

Ciò che si è constatato, al termine dei due anni di sperimentazione, è stato un cambiamento significativo in tutte le strutture e, in oltre la metà dei casi (6 su 10), “una trasformazione culturale profonda”. La sostanza di tale cambiamento è riassunta in un altro esempio molto chiaro (e molto semplice): secondo le parole dello staff coinvolto nello studio, c’è stato “un passaggio istituzionale dal [si fa così] ‘perché lo dico io” al “concentriamoci sul perché [si fa così]”. Dall’abitudine a eseguire un ‘ordine’ all’analisi delle ragioni specifiche di ogni scelta: “Anziché accettare che ogni paziente dovesse essere sottoposto a determinati test, inseriti nei protocolli clinici da un capo reparto o da un amministrativo, è diventato più importante fornire evidenze sul motivo per cui tali test siano ritenuti fondamentali”. In questo nuovo contesto (organizzativo ma evidentemente anche comunicativo ed emotivo), i membri di ogni equipe sostengono di aver ricevuto supporto crescente dai colleghi più anziani e di essere riusciti a esprimere la propria opinione come tra pari, a prescindere dal ruolo ricoperto. (Gli ospedali in cui non si sono verificati cambiamenti significativi hanno invece rilevato “una persistente aspettativa di deferenza all’autorità”, insieme alla tendenza a biasimare l’operato altrui). La chiave del cambiamento, tutto sommato, non stupisce: “un clima psicologicamente confortevole” e “di fiducia reciproca”, in cui ciascuno possa “dire la verità” e instaurare “conversazioni significative”.

“Puoi avere tutte le miglior pratiche, procedure e strategie, ma se la cultura organizzativa dell’ospedale non è recettiva falliranno”, sostiene il docente dell’Anglia Ruskin University, in Gran Bretagna, dove “Leadership Saves Lives” è stato appena presentato.

La conclusione è affidata a una delle autrici dello studio, Elizabeth H. Bradley del Vassar College, secondo cui la qualità organizzativa di una struttura ospedaliera è un elemento chiave per la scelta del luogo di cura: “Si pensa che sia sufficiente avere a disposizione il miglior medico – scrive Bradely – ma le modalità di interazione dello staff sono un segnale piuttosto affidabile su come tratteranno anche il paziente”.