Sovradiagnosi e sovratrattamento, botta e risposta tra NEJM e BMJ

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

 “Finché non impariamo a gestire le incertezze dell’assistenza clinica, è meglio che l’aforisma ‘meno è meglio’ si associ al racconto di storie coerenti piuttosto che alle decisioni complesse affrontate da medici e pazienti”. Si concludeva con queste parole un articolo di fine 2017 pubblicato sul New England Journal of Medicine, a firma della cardiologa e giornalista Lisa Rosenbaum, in cui l’autrice esponeva i rischi associati a un atteggiamento troppo semplicistico e aggressivo nei confronti del problema della sovramedicalizzazione, portando diversi esempi a sostengo della sua tesi (1). Di opinione diversa, invece, Steven Wolosin e Lisa M. Schwartz, docenti del Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Pratice di Lebanon e autori di un articolo di risposta pubblicato su The BMJ (2). Secondo loro, infatti, le possibili conseguenze negative di un atteggiamento volto a ridurre sovradiagnosi e sovratrattamento non giustificano la scelta di mantenere lo status quo ed esporre i pazienti alle potenziali conseguenze negative associate a questi fenomeni.

Secondo Rosembaum la continua caccia allo spreco – guidata dall’imperativo del ‘meno è meglio’ – avrebbe contribuito all’affermazione di una narrazione iper-semplificata delle dimensioni, delle cause e delle possibili soluzioni del problema. Questo fenomeno, poi, avrebbe a sua volta determinato l’implementazione di strategie, per esempio procedure per identificare meglio i soggetti per cui è realmente necessario un ricovero (3) tali da mettere a rischio, in ultima analisi, la salute dei pazienti. Wolosin e Schwartz, invece, sottolineano come il vero obiettivo di un approccio finalizzato a ridurre gli sprechi e le procedure inutili sia quello di “creare un sistema che renda più facile la comprensione delle varie opzioni a disposizioni e la scelta di quelle che riflettono i valori personali del paziente, e non pressioni di natura commerciale o dettate dall’ignoranza e la paura”.

Alla critica di Rosembaum, per cui le strategie utilizzate per ridurre sovradiagnosi e sovratrattamento sarebbero talvolta troppo semplicistiche e aggressive, gli autori dell’articolo del BMJ rispondono ricordando che “piuttosto che su un indiscriminato colpo di martello, questo tipo di riforme dovrebbe rifarsi all’uso di un coltellino svizzero, con approcci multipli finalizzati a risolvere problemi diversi”. Ad esempio, sottolineano Wolosin e Schwartz, l’utilizzo di strumenti utili a supportare i clinici nello loro scelte, l’implementazione di meccanismi finalizzati a identificare conseguenze inattese, lo sviluppo di linee guida e il potenziamento dei processi decisionali condivisi. Inoltre, essi ricordano come esista un collegamento tra sovrautilizzo e sottoutilizzo: “Ridurre gli sprechi permette di liberare risorse che possono essere reindirizzate per rispondere a problemi reali e migliorare gli outcome dei pazienti”.

Si prenda il caso della sovradiagnosi, e del conseguente rischio di sovratrattamento. Secondo Rosembaum, “anche se l’identificazione di anomalie minime spesso porta a ulteriori test e trattamenti che si rivelano non necessari, non possiamo definire il migliore approccio diagnostico per una popolazione senza considerare i rischi derivanti dal non sapere”. In altre parole, secondo la cardiologa i ricercatori che si occupano di sovradiagnosi tenderebbero a vedere solo gli aspetti negativi di questo fenomeno. In particolare, Rosembaum cita uno studio in cui l’abbassamento della soglia critica dei livelli di troponina indicativa di un possibile infarto del miocardio – e quindi l’ampliamento della popolazione di pazienti categorizzati come potenzialmente a rischio – è risultato associato a outcome migliori per i pazienti (4). Tuttavia, ricordano Wolosin e Schwartz, chi si occupa di sovradiagnosi “non si oppone a priori all’allargamento dei criteri diagnostici, ma vuole assicurarsi che tali cambiamenti siano giustificati”.

Secondo Rosembaum, infine, anche le riviste scientifiche tenderebbero a schierarsi in modo acritico a favore della lotta alla sovramedicazione: “Tutti sanno che le aziende farmaceutiche sono guidate dal profitto e interpretano i risultati dei trial di conseguenza. Ma quando una rivista che condanna la sovramedicalizzazione pubblica un articolo che mette in evidenze le conseguenze negative di un trattamento, o quando un medico che si occupa di ridurre il sovrautilizzo viene citato a supporto dell’abbandono di un intervento, i lettori non sono probabilmente in grado di accorgersi dei bias presenti”. Tuttavia, fanno notare Wolosin e Schwartz, “le riviste mediche non sono sul mercato per vendere trattamenti o dispositivi, ma per essere onesti fornitori di informazioni”. Inoltre, essi sottolineano anche come le stesse riviste che pubblicano serie sul sovrautilizzo delle procedure, come il JAMA Internal Medicine o il BMJ, diano spesso spazio a studi in cui si dimostra che una maggiore assistenza porta a outcome migliori (5).

“Meno può essere meglio – scrivono infine gli autori dell’articolo pubblicato sul BMJ –, ma può anche essere peggio”. Tuttavia, questo non può fermare i ricercatori dall’individuare strategie per ridurre il numero delle procedure inutili (e dannose) e liberare risorse per quelle in grado di migliorare gli outcome di salute dei pazienti. Piuttosto, sarebbe opportuno sviluppare e implementare nuove strategie per riconoscere e ridurre gli sprechi in modo evidence-based. “Le sfumature e le possibili conseguenze inattese dell’approccio ‘less is more’ – concludono Wolosin e Schwartz – non possono giustificare il mantenimento dello status quo: non è etico che i medici causino coscientemente dei danni. Non possiamo migliorare l’assistenza sanitaria stando fermi”.

 

Bibliografia

1.Rosenbaum L. The less-is-more crusade – Are we overmedicalizing or oversimplifying? The New England Journal of Medicine 2017: 377: 2392 -7.
2. Woloshin S, Schwartz LM. Overcoming overuse: the way forward is not standing still—an essay by Steven Woloshin and Lisa M Schwartz. BMJ 2018; 361: k2035.
3. Venkatesh AK, Schuur JD. A “Top five” list for emergency medicine: a policy and research agenda for stewardship to improve the value of emergency care. Am J Emer Med 2013; 31: 1520 -4.
4. Mills NL, Churchhouse AM, Lee KK, et al. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myiocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA 2011; 305: 1210-6.