Apnee notturne: quali rischi?

di Patrizia Biancucci

OSAS, Obstructive Sleep Apnea Syndrome, patologia complessa e ancora poco trattata, sarà il tema del convegno dal titolo “OSAS Disturbi respiratori nel bambino e nell’adulto. Un approccio multidisciplinare dal bambino all’adulto” organizzato dalla CAO (Commissione Albo Odontoiatri) dell’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri di Torino in collaborazione con SIDO (Società Italiana di Ortodonzia) e previsto per sabato 29 settembre 2018, dalle 8.30 alle 14.30. Crediti ECM 3,5. I relatori rappresentano le varie branche coinvolte nella diagnosi e nella gestione delle OSAS: dal Pediatra (Renato Turra) al Medico di Famiglia (Roberto Venesia), dall’Otorinolaringoiatra (Fernando Gervasio) al Medico del Sonno (Alessandro Cicolin), fino agli Ortodontisti (Marzia Segù e Gaetano Turatti) con due relazioni distinte per il bambino e per l’adulto. Alla Tavola Rotonda, da titolo significativo “CHI FA COSA” , parteciperanno anche il presidente SIDO, Giuseppe Fiorentino, e il presidente CAO Torino, Gianluigi D’Agostino. Al termine del convegno sarà dedicato uno spazio ai soci SIDO, ai quali un socio attivo IBO (Daniela Garbo) illustrerà come preparare i casi da presentare per il Model Display (esame per il passaggio di categoria da Socio Provvisorio a Socio Ordinario) e per l’IBO (esame per ottenere il certificato di Eccellenza in Ortodonzia). Qualche domanda alla prof.ssa Marzia Segù, ortodontista ed esperta di medicina del sonno dell’Università di Pavia, ci aiuterà a entrare in questo mondo di disturbi respiratori e dei possibile rischi.

Prof.ssa Marzia Segù, ortodontista e esperta di OSAS

Prof.ssa Segù, cosa vuol dire OSAS e a quali patologie si riferisce? OSAS, in inglese Obstructive Sleep Apnea Syndrome, vale a dire Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, è un disordine caratterizzato da ripetuti episodi di completa o parziale cessazione del flusso d’aria attraverso le vie aeree superiori, dovuto al loro ricorrente collasso durante il sonno, con conseguenti sonnolenza diurna e russamento notturno. L’OSAS è considerata a tutti gli effetti una patologia cronica poiché rientra nei criteri stabiliti dall’OMS per la definizione di tali malattie: è di lunga durata, tendenzialmente di lenta progressione e non è trasmissibile.

 

OSAS-cessazione del flusso d’aria attraverso le vie aeree superiori

Quanti e quali sono i soggetti maggiormente colpiti? Secondo il rapporto “Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach”  pubblicato nel 2007, le persone affette da OSAS sono più di 100 milioni, sebbene più del 75% dei casi non vengano mai identificati. L’OSAS può presentarsi a qualunque età, con un range maggiore tra 40 e 60 anni e una prevalenza negli adulti che si attesta tra il 1,2 e il 7,5%. È stato valutato che 1 maschio su 4 ed 1 femmina su 10 presentino un valore superiore alle 5 apnee per ora; il sesso maschile sembrerebbe avere il doppio delle probabilità di sviluppare l’OSAS, con una prevalenza stimata del 4% (rispetto al 2% delle femmine).

OSAS-eccessiva sonnolenza diurna

Come possiamo inquadrare questa malattia ancora poco “riconoscibile”L’OSAS è una malattia cronica piuttosto complessa, dall’eziologia multifattoriale e di difficile inquadramento, che peraltro negli ultimi anni ha attirato l’attenzione dei professionisti poiché è stata riconosciuta come una delle più frequenti cause di eccessiva sonnolenza diurna e russamento notturno. Inoltre studi recenti indicano che l’OSAS è associata anche ad altre patologie croniche, quali aritmie cardiache diverse dalla fibrillazione atriale, disturbi cognitivi e dell’umore, sindrome depressiva, insonnia, asma bronchiale, insufficienza renale, neoplasie e steatosi epatica.

OSAS-russamento notturno

A cosa dobbiamo il crescente interesse per questa patologia? L’interesse, che riguarda soprattutto la correlazione tra OSAS ed incidenti stradali, è cresciuto esponenzialmente al punto da incidere sulle leggi in materia di rilascio e/o rinnovo delle patenti di guida sia a livello nazionale che europeo. Infatti i soggetti OSAS rischiano incidenti stradali fino a 7 volte di più rispetto a soggetti sani, riscontrano più infortuni sul lavoro (non associati alla guida) e vanno incontro a riduzione della performance lavorativa. Anche il Ministero della Salute ha emanato apposite Linee Guida a cui possiamo fare riferimento.

OSAS rischio incidenti stradali

Quindi l’OSAS rappresenta un problema non solo sanitario ma anche sociale ed economico?  Sicuramente si, perché l’OSAS incide negativamente sulla qualità della vita e sullo stato sociale del paziente e dei suoi familiari; ciò accade già negli anni che precedono la diagnosi e peggiora con la naturale progressione della malattia. E visto che si tratta di una malattia di interesse multidisciplinare, necessita di azioni diagnostiche e terapeutiche coordinate tra diversi specialisti allo scopo di garantire un intervento ottimale e completo per le persone di tutte le età: la scelta terapeutica ed il follow up devono essere frutto di una valutazione concorde presa dagli specialisti coinvolti nella gestione del paziente affetto. Certamente rappresenta anche un problema economico: infatti se in Italia i 6 milioni di potenziali pazienti OSAS venissero adeguatamente trattati, avremmo un risparmio annuo di oltre 15 miliardi di euro, quasi l’equivalente dell’ultima manovra finanziaria.

Quali sono le scelte terapeutiche per il paziente? Le opzioni terapeutiche attualmente disponibili sono rappresentate da:

  • Programma educazionale e Terapia comportamentale, raccomandati in pazienti affetti da forme di OSAS lieve. Comprendono principalmente strategie volte al calo ponderale, all’astinenza dall’alcol e droghe e ad una migliore igiene del sonno. Ad esempio quando le apnee risultano strettamente legate ad una posizione supina durante il sonno, la terapia è di tipo posizionale;
  • Trattamento CPAP nasale (Continuous Positive Airway Pressure): rappresenta il trattamento di elezione per OSAS moderato e grave.
    OSAS-CPAP nasale (Continuous Positive Airway Pressure)

    La CPAP, opportunamente tarata, è in grado di contrastare il collasso delle vie aeree superiori erogando un flusso d’aria compressa attraverso una mascherina nasale (o oronasale) che stabilisce una pressione transmurale positiva nella faringe. La miglior ossigenazione consente al paziente di beneficiare di un sonno meno frammentato, situazione che si riflette positivamente sulla qualità della vita attraverso una diminuzione drastica della sonnolenza diurna, un miglioramento della funzione neurocognitiva e l’abbassamento dell’incidenza di patologie cardiovascolari. La compliance del paziente rappresenta il principale svantaggio di questa terapia: il macchinario è ingombrante e necessita di un periodo di adattamento più o meno lungo, a partire dalla calibrazione del macchinario fino alla ricerca della giusta maschera da indossare che, se non adeguata al paziente, può provocare effetti collaterali minori ma non per questo poco fastidiosi come naso secco, mal di gola, congestione nasale e piaghe della pelle;

  • Dispositivi Odontoiatrici di avanzamento mandibolare (MAD): sono proposti nei casi di OSAS lieve e moderata o quando il paziente con OSAS grave non aderisce alla terapia con CPAP.
    MAD-Dispositivo Odontoiatrico di avanzamento mandibolare

    I MAD, a differenza della CPAP, sono poco invasivi e quindi incontrano più facilmente il favore del paziente migliorando la collaborazione e l’aderenza al trattamento. Questi dispositivi protrudono la mandibola consentendo la stabilizzazione e l’allargamento delle vie aeree, prevenendone quindi il collasso;

  • Chirurgia otorinolaringoiatrica o maxillo-facciale: si ricorre principalmente all’uvulopalatofaringoplastica e alla chirurgia multilivello, in cui rientrano la sospensione ioidea, l’avanzamento genioglosso, la riduzione dei turbinati, la settoplastica, la stabilizzazione linguale, la tonsillectomia, l’adenoidectomia e la radiofrequenza della base della lingua. A questi interventi si aggiunge anche quello di protrusione bi-mascellare con l’intento di allargare la via aerea retrolinguale e retropalatale. Queste soluzioni sono tuttavia piuttosto invasive.

Prof.ssa Segù, in che modo gli Odontoiatri possono intercettare e intervenire sull’OSAS? Una percentuale molto elevata della popolazione generale si reca dall’odontoiatra almeno una volta all’anno per visite di controllo, igiene orale professionale o per eseguire terapie. Per questo motivo gli odontoiatri hanno la possibilità di intercettare precocemente i segni e sintomi dell’OSAS. Allo stesso tempo, possono valutare se il paziente presenta le indicazioni per essere sottoposto a trattamento con specifici dispositivi orali (Oral Appliances, OA). Negli ultimi anni, gli oral appliance sono diventati una modalità di trattamento sempre più comune per l’OSAS e per il russamento. Anche se la positive airway pressure (PAP) rimane il più comune e il più efficace trattamento per i disturbi respiratori del sonno, gli OA offrono una terapia efficace per molti pazienti con OSAS. Questi dispositivi offrono alcuni vantaggi rispetto alla PAP in quanto non richiedono una fonte di energia elettrica e sono meno ingombranti, soprattutto durante i viaggi. Gli OA sono ben tollerati dalla maggior parte dei pazienti e l’aderenza terapeutica potrebbe essere migliore rispetto alla C-PAP. 

Come viene gestita la terapia da parte dei diversi medici specialisti? Con l’individuazione della scelta terapeutica risulta necessaria contestualmente l’individuazione della figura specialistica di riferimento per il follow up che consta di controlli periodici finalizzati al raggiungimento dei seguenti obiettivi:

  • verifica dell’efficacia del trattamento prescritto
  • verifica dell’aderenza al trattamento
  • ricerca e correzione delle eventuali cause della scarsa aderenza al trattamento
  • introduzione delle eventuali modifiche del trattamento
  • il persistere della sonnolenza e/o della presenza di fatica (astenia) in un soggetto in trattamento ottimale, deve essere seguito da un adeguato approfondimento diagnostico

In ogni caso l’accettazione e l’aderenza al trattamento somministrato ricoprono un ruolo cruciale nella riuscita della terapia.