Adattare l’assistenza alle necessità di un paese che invecchia

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Un paziente anziano, affetto da più patologie contemporaneamente, sottoposto a trattamenti multipli o in difficoltà da un punto di vista economico e sociale, richiede un’assistenza particolare. Di sicuro strutturata in modo diverso rispetto a quella proposta da molti sistemi sanitari, il cui obiettivo è spesso quello di far fronte a situazioni cliniche acute. Per questo motivo, nel contratto 2017 dei General Medical Services (GMS) del Regno Unito sono stati introdotte – per la prima volta – delle indicazioni specifiche relative all’identificazione e gestione di questi pazienti. Non mancano, tuttavia, le complessità come si legge in un articolo pubblicato recentemente su The BMJ a firma dei ricercatori dell’University of Manchester (1).

Questi pazienti sono spesso categorizzati come “fragili” e rappresentano una vera sfida in termini di assistenza sanitaria. In primo luogo, perché la popolazione sta progressivamente invecchiando. Inoltre, la fragilità è una condizione che va a pesare notevolmente sull’efficienza dei sistemi sanitari in quanto si associa a una probabilità più elevata di andare incontro a outcome di salute negativi e di diventare non autosufficienti, con un impatto maggiore per quanto riguarda l’assistenza a lungo termine (2).

Nel Regno Unito si è quindi deciso di implementare una policy, la prima ad agire su scala nazionale, volta a definire in modo specifico le procedure per l’identificazione e gestione dei pazienti con più di 65 anni e caratterizzati da fragilità moderata o grave (3).

Secondo i cambiamenti introdotti nel contratto GMS, tutti i pazienti identificati come “fragili” dovrebbero ricevere interventi appropriati. Inoltre richiederebbero una revisione annuale del loro quadro clinico per individuare eventuali peggioramenti e la necessità di modificare il piano terapeutico. “I medici – spiegano gli autori dell’articolo del BMJ – sono anche incoraggiati a ‘andare oltre’, mettendo in atto valutazioni geriatriche complete e pianificando interventi personalizzati dove necessario”.

Non mancano, tuttavia, le sfide. Innanzitutto, secondo i ricercatori dell’University of Manchester, bisogna convincere i clinici che il concetto di fragilità è quello più appropriato per identificare i pazienti con queste particolari necessità. “Un focus sulla fragilità si sposa bene con una prospettiva generalista dell’assistenza primaria – scrivono – e può stimolare un dialogo costruttivo tra l’équipe medica, il paziente e i caregiver”. Allo stesso tempo, però, questo approccio è stato spesso accusato di trascurare gli aspetti non strettamente medici dell’assistenza, come per esempio la funzionalità cognitive del paziente e la capacità di prendere decisioni riguardanti la propria salute. Tuttavia, sottolineano gli autori, “più che rendere irrilevante l’identificazione della fragilità, questo sottolinea l’importanza di utilizzare questa diagnosi non come un’etichetta ma come un’occasione per intavolare una discussione olistica sui bisogni del paziente e sui servizi richiesti”.

Un’altra sfida riguarda poi la stratificazione dei pazienti fragili e non fragili. “Si tratta di una condizione medica complessa e una corretta identificazione dei pazienti che ne sono affetti può essere problematica”, si legge nell’articolo del BMJ. Il National Health System britannica, a riguardo, raccomanda di utilizzare un approccio a due stadi: uno screening iniziale seguito da una verifica clinica diretta. In particolare, per quanto riguarda la fase di screening, si consiglia l’utilizzo dell’indice eFI (Eletronic Frailty Index), il quale associa il paziente a un determinato livello di fragilità analizzando la presenza, nella cartella elettronica del paziente, di 36 possibili “deficit”. Lo strumento si è dimostrato relativamente efficace nel discriminare gli outcome sulla base di parametri quali la mortalità, le ospedalizzazioni non programmate e gli interventi a domicilio (4).

Tuttavia, concludono gli autori, “l’identificazione della fragilità è importante ma è relativamente inutile se non fa la differenza per i pazienti “. Per questo, oltre l’obiettivo minimo di un controllo annuale dello stato di salute e dei trattamenti, ci si aspetta che i servizi facciano di più: ad esempio, fornendo una valutazione geriatrica completa e un programma di assistenza personalizzato. Inoltre, saranno necessari ulteriori sviluppi e studi per superare gli attuali limiti e ostacoli che caratterizzano un approccio di questo tipo. Soprattutto, “sarà fondamentale capire se un focus sulla fragilità aiuterà chi lavora in medicina generale di ridurre, piuttosto che aumentare, l’onere quotidiano associato alla gestione dei pazienti più anziani e complessi”.  Considerazioni e riflessioni che potrebbero essere utili anche nel nostro paese dove, secondo l’ultimo rapporto ISTAT, le persone con più di 65 anni sono attualmente il 22,6% del totale, mentre quelle con più di 80 anni costituiscono il 7%; nel 1991 erano, rispettivamente, il 15,3% e il 3,4% (5).

 

Bibliografia 

  1. Reeves D, Pye S, Ashcroft AM, et al. The challenge of ageing populations and patient frailty: can primary care adapt? The BMJ 2018; 362: k3349.
  2. Yarnall AJ, Sayer AA, Clegg A, et al. New horizons in multimorbidity in older adults. Age Ageing 2017; 46: 882-8.
  3. NHS England. Updated guidance on supporting routine frailty identification and frailty care through the GP Contract 2017/2018. Pubblicato il 26 aprile 2017.
  4. Clegg A, Bates C, Young J, et al . Development and validation of an electronic frailty index using routine primary care electronic health record data. Age Ageing 2016; 45: 353-60.
  5. ISTAT. Anno 2018. Popolazione residente per stato civile. Pubblicato il 6 settembre 2018.