Statine in prevenzione primaria, efficaci anche in età avanzata?

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

L’invecchiamento della popolazione porta con sé nuove sfide per il futuro dei sistemi sanitari di tutto il mondo, anche nell’ambito della prevenzione cardiovascolare. Infatti, le malattie cardiovascolari rappresentano ancora oggi la prima causa di morte a livello globale nonostante prevalenza, incidenza e mortalità siano diminuite nell’ultimo decennio (1). Un problema, questo, che riguarda in particolar modo gli over75, i cui tassi di incidenza e mortalità sono fino a tre volte più alti rispetto a quelli della popolazione generale (2). Le evidenze provenienti dai trial clinici e dalle meta-analisi supportano l’utilizzo delle statine in questa fascia di popolazione come prevenzione secondaria (3). Mentre gli studi nell’ambito della prevenzione primaria spesso non riportano i dati riguardanti i più anziani (4), specie quelli con più di 85 anni affetti da diabete (5). Proprio questa lacuna conoscitiva ha spinto un gruppo di ricercatori catalani a indagare la relazione tra una strategia di prevenzione cardiovascolare primaria con statine e la probabilità di andare incontro a patologie cardiovascolari in una popolazione di soggetti – senza evidenze di pregresse patologie cardiovascolari, con o senza diabete – che avevano raggiunto o superato la soglia dei 75 anni. I risultati, pubblicati su The BMJ (6), suggeriscono che le statine in prevenzione primaria potrebbero beneficiare solo i pazienti più anziani diabetici con un effetto che si riduce dopo gli 85 anni fino a scomparire dai 90 in poi.

Lo studio ha preso in considerazione numerosi fattori demografici e relativi allo stile di vita (indice di massa corporea, stato di fumatore, assunzione di alcolici, ecc.) e parametri clinici, quali diagnosi, ospedalizzazioni, analisi di laboratorio e prescrizioni mediche. Dei 46.864 soggetti considerati, i cui dati sono stati estratti dal database SIDIAP (Spanish Information System for the Development of Research in Primary Care), 7502 (16,0%) sono risultati in trattamento con statine e 7880 (16,8%) affetti da diabete di tipo 2.  Non è emersa un’associazione tra la terapia con statine e una riduzione degli eventi cardiovascolari di origine aterosclerotica o della mortalità nei pazienti anziani (età compresa tra 74 e 85 anni) o molto anziani (età superiore a 85 anni) non affetti da diabete – nonostante l’incidenza di questi eventi sia risultata significativamente più alta di quella utilizzata nelle guide linee internazionali come soglia per l’avvio di una terapia con statine (7-9). Nei pazienti affetti da diabete di tipo 2, invece, il trattamento è risultato associato a una riduzione del 24% dell’incidenza di eventi aterosclerotici e del 16% della mortalità negli individui con età compresa tra 74 e 85 anni, mentre non ha prodotto benefici nel gruppo di soggetti con più di 85 anni.

Quello dell’impiego delle statine in prevenzione primaria è un tema dibattuto e controverso. Le stesse linee guida riportano raccomandazioni spesso incoerenti tra loro. Ad esempio, quelle prodotte dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (7) suggeriscono una terapia con statine per la prevenzione primaria fino agli 84 anni di età, quelle dell’American Heart Association (AHA)  (89) fino a 75 anni di età e quelle dell’European Society of Cardiology (ESC) (9) la raccomandano a 65 anni. Sia quelle del NICE che quelle dell’AHA riconoscono infatti che le evidenze relative a individui con più di 75 anni sono limitate, anche se le prime raccomandano una terapia con statine fino a 84 anni sulla base del rischio calcolato mediante QRISK2 CVD risk calculator. Per quanto riguarda i diabetici, invece, le raccomandazioni NICE suggeriscono di somministrare le statine sulla base del rischio cardiovascolare, mentre quelle AHA non richiedono questo passaggio.

Secondo gli autori dello studio catalano, i risultati ottenuti – nonostante debbano essere confermati in trial clinici randomizzati – “mettono in evidenza la necessità di individualizzare il processo decisionale nell’ambito del trattamento con statine in soggetti anziani e molto anziani”. Come riportato da Aidan Ryan, Simon Heath e Paul Cook in un editoriale di commento pubblicato sullo stesso numero de The BMJ, “i ricercatori e i pazienti hanno visioni differenti per quanto riguarda l’importanza relativa di morbilità e mortalità” (10). Ad esempio, le persone con più di 65 anni, a differenza di ricercatori e soggetti più giovani, generalmente danno priorità alla riduzione della probabilità di avere un infarto o un ictus rispetto a quella di andare in contro a morte (11). Per questo, un processo decisionale condiviso, basato su una comunicazione medico-paziente efficace, può aiutare a guidare le scelte nell’ambito della prevenzione cardiovascolare.

 

Bibliografia

  1. Nowbar AN, Howard JP, Finegold JA, et al. 2014 global geographic analysis of mortality from ischaemic heart disease by country, age and income: statistics from World Health Organisation and United Nations. International Journal of Cardiology 2014; 174: 293-8.
  2. Marrugat J, Sala  J, Manresa  JM, et al. REGICOR Investigators. Acute myocardial infarction population incidence and in-hospital management factors associated to 28-day case-fatality in the 65 year and older. European Journal of Epidemiology 2004; 19: 231-7.
  3. Lewis SJ, Moye  LA, Sacks  FM, et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. Results of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Annals of Internal Medicine 1998; 129: 681-9.
  4. Konrat C, Boutron I, Trinquart L, et al. Underrepresentation of elderly people in randomised controlled trials. The example of trials of 4 widely prescribed drugs. PLoS One2012; 7: e33559.
  5. Savarese G, Gotto  AM Jr, Paolillo  S, et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. Journal of American College of Cardiology 2013; 62: 2090-9.
  6. Ramos R, Comas-Cufi M, Martì-Lluch R, et al. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018; 362: k3359.
  7. National Institute for Health and Care Excellence. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. CG181. London: NICE (UK); 2014.
  8. Goff DCJr, Lloyd-Jones  DM, Bennett  G, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129(25 Suppl 2): S49-73.
  9. Piepoli MF, Hoes  AW, Agewall  S, et al. ESC Scientific DocumentGroup. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal 2016; 37: 2315-81.
  10. Ryan A, Heath S, Cool P. Primary prevention with statins for older adults. BMJ 2018; 362: k3685.
  11. Gurwitz JH, go AS, Fortmann SP. Statins for primary prevention in older adults: uncertainty and the need for more evidence. JAMA 2016; 316: 1971-2.