Un momento di silenzio

Di Ian J. Barbash, MD

Esausti alla fine di una lunga settimana in servizio al reparto di terapia intensiva, io e il mio collega ci stiamo dirigendo verso la sala conferenze per aggiornarci sul lavoro della settimana. Il suono del’allarme sul soffitto interrompe la temporanea quiete del cambio di turno. Ci affrettiamo verso lo scenario agitato dell’ultima stanza in fondo al corridoio. Un suono alto e intermittente riempie l’aria col suo tono elettrico, disturbante. Sul monitor lampeggia l’inconfondibile schema dell’attività elettrica disorganizzata che indica la fibrillazione ventricolare. La linea che traccia le pulsazioni periferiche del paziente è piatta.

“Dobbiamo defibrillarlo?” chiede il collega.

L’internista e le infermiere si stanno chiedendo la stessa cosa. In quanto medico specializzato in terapia intensiva, ho passato anni a coltivare me stesso e a insegnare agli altri quale dovrebbe essere la corretta reazione istintiva – un ritmo defibrillabile va trattato con l’elettricità. È uno degli interventi più efficaci su un paziente in arresto cardiaco. Ma stavolta è diverso.

“No” dico. “È un DNR [Do-Not-Resuscitate, Non rianimare].”

Il suo cuore aveva una frazione di eiezione a una sola cifra, ed era arrivato in reparto settimane prima con uno shock settico. Aveva sofferto abbastanza. Non voleva passare il resto della sua vita in un polmone d’acciaio, o nell’agonia della rianimazione cardiopolmonare. L’internista chiama l’amica del paziente, incaricata di prendere decisioni in vece sua. Anche lei, istintivamente, vorrebbe che intervenissimo, ma conferma: “Lui non lo voleva”. Dice che verrà in ospedale; sappiamo tutti che lui non sarà più tra noi quando lei arriverà.

A turno, questa mattina, gli abbiamo parlato; è riuscito perfino ad abbozzare un sorriso. La sua amica gli ha fatto visita all’ora di pranzo. L’infermiera era passata poco prima che il suo cuore si fermasse per l’ultima volta. È sembrato tutto così improvviso, ma in un certo senso era prevedibile, la conclusione del lungo arco di una vita difficile col progressivo e inarrestabile collasso di un organo dopo l’altro. Mi aveva colpito, quel giorno, il fatto che stessimo tutti cercando di sostenerlo, consci che “alla fine qualcosa di brutto succederà”. Era stato inaspettatamente puntuale.

Nell’angolo della stanza il carrello da codice rosso giace inerme, i cassetti chiusi. Le infermiere ben addestrate della terapia intensiva lo hanno portato dentro dopo pochi secondi che era andato in arresto. Ma adesso gli elementi che accompagnano una rianimazione sono vistosamente assenti: nessun bip dal defibrillatore, nessun suono sibilante da parte dell’ossigeno che scorre, nessuna confezione aperta frettolosamente o siringhe di medicinali ai piedi del letto. Invece ce ne stiamo tutti in silenzio, evitando il contatto visivo, i nostri sguardi che passano a intermittenza tra lui e il monitor mentre l’elettrocardiogramma si appiattisce nell’asistole. Ci avviciniamo a turno per fermare gli allarmi che bucano il silenzio.

Dopo qualche minuto, il mio collega passa in rassegna la checklist senza parlare.

Niente respiro.

Nessun battito.

Pupille fisse e dilatate.

Ora della morte dichiarata.

L’infermiera ferma gli inotropi e i vasopressori che scorrevano nel catetere venoso, sua ultima linea della vita.

Cominciamo a disperderci silenziosamente in corridoio. “Se potessimo tutti fermarci per un momento di silenzio” chiedo.

Ci fermiamo tutti, voltandoci verso di lui, e rimaniamo in piedi, insieme, nella stanza di terapia intensiva, ora silenziosa. Notiamo sia l’assenza di suoni che la nostra stessa presenza in quell’istante. Le emozioni si susseguono dentro di noi: shock per gli eventi accaduti all’improvviso, incertezza che qualcosa avrebbe potuto impedirli, e forse una sorta di sollievo per il fatto che non abbia sofferto senza scopo nel momento della sua morte – mentre ognuno di noi, silenziosamente, marca la fine di questa vita. Più tardi, l’internista mi dirà quale momento importante sia stato. Ricordo ancora quando io ero un internista e un medico esperto mise in scena per primo il momento di silenzio dopo la morte di un paziente.

“Grazie a tutti.” La mia voce rompe il silenzio.

Cominciamo i rituali particolari che seguono una morte in ospedale, lasciando la stanza per completare il certificato di morte e gli altri documenti necessari. L’infermiera rimane indietro per occuparsi dei suoi moduli e preparare il corpo per il trasporto all’obitorio. Io mando un messaggio a mia moglie, che in questo momento sta cercando di convincere i nostri due bambini a mettersi a letto. “Farò tardi. Un mio paziente è appena morto.”

Io e il mio collega riusciamo finalmente a raggiungere la sala conferenze. Sappiamo che questa sarà una riunione diversa da quella che avevamo programmato. Rimaniamo seduti in silenzio finché le lacrime cominciano a scorrere.

C’è una tensione caratteristica quando ci si occupa di pazienti critici – il valore dell’empatia nel prendersi cura di pazienti e familiari che stanno attraversando malattie gravi è pari al dolore che si prova quando così tanti dei nostri pazienti, alla fine, muoiono. Come possiamo affrontare l’ambiente insidioso che si crea all’interno di un reparto di terapia intensiva oggi, domani, il giorno dopo, durante anni di pratica clinica? Di sicuro le strategie organizzative e le soluzioni sistematiche sono essenziali nell’ininterrotto sforzo di mitigare l’epidemia di burnout in medicina. Ma non possiamo organizzarci per elaborare il trauma di essere testimoni di un altro essere umano che muore, o di sentirci irrazionalmente colpevoli anche quando facciamo tutto il possibile per i nostri pazienti. Di conseguenza, dobbiamo crearci spazio nel caos e nella cacofonia della terapia intensiva per considerare e accettare l’esperienza profondamente umana in cui consiste il nostro lavoro.

Nel mio ufficio è appesa una stampa de “Il dottore”, dipinto del 1891 di Luke Fildes che rappresenta un medico al capezzale di un bambino morente. Il silenzio sembra essere fisicamente sospeso nell’aria, a circondare il medico e il suo paziente. Non sta intervenendo eroicamente per salvare la vita del paziente, ma assiste semplicemente alla dilaniante inevitabilità della morte. È facile dimenticare, oggi che abbiamo tecnologie a disposizione per supportare praticamente ogni organo, che così tanto del valore che apportiamo come esseri umani nelle professioni sanitarie rimane quello di essere testimoni dell’esperienza della malattia e della morte.

Certe volte non è necessario dire o fare qualcosa di particolare oltre a essere lì, per un istante in silenzio, per i nostri pazienti, le loro famiglie e noi stessi.


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