Non a tutte serve la chemio?

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Carla ha 45 anni. Ha ricevuto una diagnosi di tumore al seno. Dovrà sottoporsi all’intervento chirurgico e dopo l’intervento dovrà iniziare la chemioterapia e a seguire l’ormonoterapia per ridurre il rischio di ricaduta di malattia a livello locale e generale. Non le è però del tutto chiaro se questo iter che le è stato prospettato è la prassi e se la chemioterapia cosiddetta adiuvante è sempre e comunque necessaria. In realtà non tutte le donne con tumore al seno invasivo necessitano di chemioterapia adiuvante, la valutazione viene fatta in base alle caratteristiche del tumore e al rapporto rischio-beneficio individuale. Tuttavia tracciare una linea di demarcazione non è sempre scontato.

Per esempio uno studio coordinato dal National Cancer Institute americano e pubblicato sul New England Journal of Medicine (1) ha mostrato che sette donne su dieci con carcinoma mammario al primo stadio ormono-responsivo HER2-negativo non avrebbero in realtà bisogno della chemioterapia post chirurgica per evitare le recidive. In questi casi sarebbe sufficiente la terapia ormonale. Il 70% del gruppo che aveva ricevuto la combinazione di chemioterapia e terapia ormonale infatti non presentava risultati differenti rispetto a chi aveva ricevuto solo quest’ultima.

Il trial, iniziato nel 2006, è il più grande mai condotto sulla terapia adiuvante per il cancro al seno ed è uno dei primi studi su larga scala volti a esaminare una metodologia per il trattamento personalizzato del cancro. Complessivamente, lo studio di fase III ha arruolato 10.273 donne presso 1.182 siti ospedalieri negli Stati Uniti, in Australia, in Canada, in Irlanda, in Nuova Zelanda e in Perù.

A nove anni dal trattamento, i due gruppi avevano tassi simili di sopravvivenza libera da malattia invasiva (83,3% nel gruppo trattato con terapia endocrina e 84,3% nel gruppo trattato con la combinazione delle due terapie), e su libertà dalla recidiva della malattia in un altro sito lontano (rispettivamente 94,5% e 95%). I due gruppi avevano inoltre tassi di sopravvivenza globale identici (93,9% e 93,8%). Alcuni benefici della chemioterapia sono comunque stati riscontrati in alcune donne di 50 anni e più giovani.

Dunque ciò che è emerso da questa ricerca è che la chemioterapia può essere evitata nelle donne con più di 50 anni con tumore al seno ormono-responsivo HER2-negativo, senza metastasi linfonodali e con un recurrence score (indicatore di previsione di una possibile recidiva) compreso tra 0 e 25. La buona notizia è che l’85% delle donne di questa età presenta proprio queste condizioni, gruppo che possiamo individuare grazie ai test genetici. Si può evitare la chemioterapia anche alle donne più giovani che presentano le stesse condizioni, ma con recurrence score compreso tra 0 e 15, anche se solo 4 donne su 10 con meno di 50 anni presentano queste condizioni.

Siamo davanti a un punto di svolta?

Non è così semplice rispondere affermativamente – spiega sulle pagine di Fortune (2) Elisabeth Rosenthal, autrice di An American sickness: how healthcare became big business and how you can take it back – perché meno chemioterapia significa anche una grande perdita finanziaria per quasi tutti gli attori che sono coinvolti nella produzione e nella vendita e nella somministrazione della terapia. “Un passaggio importante è informare la paziente sulla possibilità di non sottoporsi alla chemioterapia perché nel suo caso inefficace: ma quanti medici lo faranno?” si chiede Rosenthal.

Infine, c’è lo scoglio del test genetico: per capire se la donna in questione beneficerà o meno della chemioterapia adiuvante unitamente alla terapia ormonale è necessario valutare 21 geni. Si tratta in realtà di un test disponibile solo in alcuni paesi: Stati Uniti, Gran Bretagna, Francia, Grecia, Svizzera e Spagna, e solo in pochi casi è rimborsato.

Rosenthal conclude le sue considerazioni chiedendosi quanto tempo dovrà passare prima che le nuove evidenze sulla chemioterapia adiuvante entreranno a far parte della pratica clinica. La scorsa estate il Congresso degli Stati Uniti ha “approvato la legge federale ‘Right to try’: il diritto di un paziente terminale di ottenere (pagandolo) un farmaco in fase di sviluppo prima che sia stato dimostrato utile e quindi approvato dalla Food and Drug Administration. Ma c’è un diritto più importante che è attualmente trascurato e ha pochi sostenitori politici: il diritto di sentirsi dire che un trattamento prescritto è stato studiato e ritenuto non necessario”.

Carla non lo sa. Ed è suo diritto esserne informata in modo chiaro, anche nel caso in cui le evidenze non siano sufficienti per affermare con certezza se nel suo “caso” la chemio funzioni o se gli inconvenienti superino i vantaggi prospettati.

  

Bibliografia

  1. Sparano JA1, Gray RJ1, Makower DF1, et al. Adjuvant chemotherapy guided by a 21-gene expression assay in breast cancer. N Engl J Med 2018; 379: 111-21.
  2. Rosenthal E. Breast cancer chemo is often unnecessary—but doctors may not want you to know. Fortune, 6 settembre 2018.