I dieci principi per un approccio diagnostico moderato e più efficace

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Secondo una stima della National Academy of Medicine statunitense, tutti i pazienti sono vittime – almeno una volta nella loro vita – di un grave errore diagnostico (1). Quello delle diagnosi, infatti, è un ambito della medicina tutt’altro che privo di sfide. Diagnosi mancate o sbagliate e sovradiagnosi sono solo alcuni dei problemi che animano la discussione all’interno della comunità medica. Col fine di muoversi verso un modo di fare diagnosi allo stesso tempo più preciso e accorto, un gruppo del Brigham and Women’s Hospital di Boston – guidato da Gordon Schiff – ha recentemente istituito una commissione di medici, educatori ed esperti di politiche sanitarie e di comunicazione. I risultati del loro lavoro sono riassumibili in 10 punti (2), che troviamo sintetizzati sugli Annals of Internal Medicine (3).

1. Promuovere ascolto e assistenza
Spesso i medici trascurano l’analisi della storia di vita del paziente e la valutazione clinica. Tuttavia, un ascolto attento e un’osservazione meticolosa permettono in molti casi di ottenere informazioni più preziose di molti test radiologici o biochimici.

2. Sviluppare una nuova scienza dell’incertezza
Paradossalmente a fronte di esami diagnostici di imaging e genetici sempre più precisi e mirati è cresciuto il grado di incertezza in medicina. È necessario muoversi verso un concetto di diagnosi che tenga in considerazione la complessità dei sistemi biologici e sociali e ponga le basi per un approccio più riflessivo, prudente e conservativo. Per farlo, è fondamentale riconoscere quanto sia comune e importante l’incertezza e comunicarla in modo più onesto.

3. Ripensare i sintomi
In molti casi la sola analisi dei sintomi porta a diagnosi errate. Basti pensare che circa il 75-80% dei sintomi tende a risolversi automaticamente nel giro di 4-12 settimane, a prescindere dagli interventi medici (3), e che tra tutte le visite mediche quelle per “sintomi medicalmente inspiegabili” rappresentano la categoria più in crescita. Bisogna, quindi, muoversi verso un approccio più efficace e supportivo.

4. Massimizzare continuità e fiducia
“La continuità è il fondamento di una pratica clinica giudiziosa”, scrivono gli autori. Infatti, senza una relazione caratterizzata dalla fiducia e dalla conoscenza reciproca i medici sono spesso costretti ad adottare un approccio difensivo e costoso, fondato su un’inadeguata informazione. Al contrario, i sistemi sanitari che massimizzano gli aspetti relazionali e la continuità hanno performance migliori con un impiego minore di risorse (4), e i pazienti apprezzano essere seguiti da medici che li conoscono bene.

5. Prendersi il tempo necessario
Di fronte alla possibilità di muoversi verso un approccio diagnostico più conservativo, molti clinici lamentano di non disporre del tempo necessario per discutere adeguatamente dell’incertezza ed esplorare i sintomi nel dettaglio. Spesso, tuttavia, dedicare la giusta quantità di tempo alla valutazione clinica è l’unico modo per giungere a una diagnosi corretta.

6. Collegare diagnosi e trattamento
Una diagnosi ha valore solo in quei casi per cui sono disponibili interventi terapeutici efficaci, specifici e tempestivi. Diagnosticare una patologia per cui i pazienti non sono interessati a ricevere un trattamento può essere irrispettoso e inutile.

7. Essere cauti nel prescrivere e interpretare i test
“Una diagnosi conservativa non significa dire di ‘no’ ai test o ai pazienti che li richiedono”, scrivono gli autori. Si tratta, piuttosto, di adottare un modo più intelligente di selezionare, programmare, interpretare e valutare i test.

8. Trasformare gli errori diagnostici in insegnamenti
La soluzione agli errori diagnostici non va ricercata nella medicina difensiva più aggressiva: spesso il ricorso a più indagini diagnostiche non porta necessariamente alle risposte e informazioni che medico e paziente cercano. La consapevolezza della possibilità di andare incontro a errori diagnostici permette di evitare diverse insidie e, allo stesso tempo, di costruire “reti di sicurezza” utili a ridurre le conseguenze associate a errori già noti.

9. Affrontare le sfide e le paure legate al cancro
Comprensibilmente, i pazienti sono spaventati dalla possibilità di una mancata diagnosi di cancro. Bisogna quindi aiutarli a comprendere l’onere associato a falsi positivi e sovradiagnosi, così da poter condividere la volontà del medico di trovare un equilibrio tra “il trattare quei pochi con un tumore pericoloso e l’evitare i danni associati ai molti che non ce l’hanno”.

10. Ripensare il ruolo degli specialisti e dei medici del Pronto Soccorso
Nell’ottica di un approccio diagnostico accorto è implicito l’obiettivo di minimizzare l’impiego indiscriminato della consulenza di medici specialisti e del Pronto Soccorso impiegando in modo strategico il contributo positivo che entrambi possono dare. I primi dovrebbero definire i casi in cui i test specifici non sono necessari e offrire “reti di sicurezza” (per esempio: consultazioni elettroniche finalizzate allo smistamento, protocolli e linee guida) utili a valutare in modo conservativo i pazienti, mentre i secondi dovrebbero lavorare insieme ai medici dell’assistenza primaria per ridurre gli accessi al Pronto Soccorso non necessari e velocizzare le visite realmente urgenti.

In sintesi, chiosano gli autori, il raggiungimento di un uso più giudizioso dei test diagnostici e delle consulenze specialistiche richiede una riprogettazione accurata dell’assistenza a livello sia di singolo paziente sia di sistema. La costruzione di “reti di sicurezza” può proteggere la sicurezza e la qualità della diagnosi e promuovere una pratica più prudente e conservativa. Essenzialmente, gli sforzi per migliorare la diagnosi devono focalizzarsi sul “fare la cosa giusta per le giuste ragioni” piuttosto che sul contenere i costi (2).

Bibliografia

  1. Balogh E, Miller BT, Ball J, et al. Improving diagnosis in health care. Washington DC: National Accademies Press, 2015.
  2. www.patientsafetyresearch.org/Schiff_Ten_Principles_Conservative_Diagnosis.pdf
  3. Schiff GD, Martin SA, Eidelman DH, et al. Ten Principles for More Conservative, Care-Full Diagnosis. Ann Intern Med 2018 Oct 2.
  4. Kroenke K. A practical and evidence-based approach to common symptoms: a narrative review. Annals of Internal Medicine 2014; 161: 579 – 586.
  5. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. The Milbank Quarterly 2005; 83: 457 – 502.