L’oncologia di precisione, una speranza che rende poveri

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

“Guardavo mia figlia e mi chiedevo ‘vuoi continuare questa terapia che potrebbe permetterti forse di vederla laureata o vuoi interromperla per evitare di danneggiarla finanziariamente’”. Sono le parole di Kristen Kilmer, 41enne madre di una bambina di 11 anni. Vive a Spearfish, una piccola città statunitense. La sua vita è cambiata radicalmente tre anni fa con la diagnosi di tumore al seno, racconta la rivista Stat (1). Aveva perso sua madre quando era adolescente ed era determinata a trascorrere più anni possibili con sua figlia. Kilmer sceglie di sottoporsi a una terapia di nuova generazione a bersaglio molecolare, specifica per la mutazione alla base del suo tumore. In farmaco, ancora in fase di sperimentazione, costava 17.000 dollari al mese ma la sua assicurazione sanitaria copriva solo una parte delle spese.

Quella di Kilmer è una delle tante, purtroppo, storie di pazienti che si trovano a lottare tra la speranza di combattere il cancro e lo sforzo di sopravvivere ai debiti. È la cosiddetta tossicità finanziaria del paziente oncologico, comune negli Stati Uniti dove la possibilità di curarsi dipende dall’avere o meno una assicurazione sanitaria e dall’avere o meno quella disponibilità economica per pagare di tasca propria quanto non viene pagato dall’assicurazione. Per molti dei pazienti sostenere le spese significa indebitarsi per anni o andare in bancarotta. Uno studio longitudinale pubblicato recentemente sull’American Journal of Medicine ha stimato che 9,5 milioni di pazienti abbiano ricevuto una nuova diagnosi di tumore tra il 2000 e il 2012 e che il 42% per cento di essi abbia esaurito l’intero patrimonio con una perdita media di 92.000 dollari entro due anni dalla diagnosi. Questa condizione di precarietà si traduce a sua volta in un peggioramento della prognosi: un altro studio sul Journal of Clinical Oncology ha calcolato un incremento del rischio di morte di circa l’80% per cento per i pazienti oncologici che vanno in bancarotta (2).

La (in)sostenibilità delle nuove terapie

La speranza di vincere la battaglia contro il cancro viene alimentata dalle terapie di nuova generazione – immunoterapia per il melanoma, i tumori del polmone e del testa-collo e farmaci a bersaglio molecolare per i tumori ovarici e della mammella – e ancor di più dalla oncologia di precisione che promette di guarire dal cancro trovando con i test genetici la terapia mirata. Sia le terapie che i test genetici sono costosi. Secondo uno studio statunitense (3) presentato a settembre al Quality Care Symposium dell’Asco circa sei pazienti su dieci con cancro al seno avanzato hanno dovuto rifiutare la terapia per questioni economiche. Una frazione forse viziata, tenuto conto che il 35% delle 1513 donne arruolate non aveva un’assicurazione sanitaria a fronte della percentuale nazionale del 15,5% di cittadini non assicurati secondo l’ultimo sondaggio del Commonwealth Fund (4). Ma questi numeri confermano il problema emergente della tossicità finanziaria in oncologia che colpisce quasi tutti i pazienti, in misura diversa a seconda delle proprie disponibilità economiche. Infatti, il sondaggio prova che a rifiutare le terapie non sono state solo le pazienti senza assicurazione (98%) ma anche quasi la metà di quelle con assicurazione (41%). Tenuto conto degli alti costi delle terapie di innovazione e dell’assenza di uno stato che garantisca la gratuità delle cure di dimostrata efficacia la questione economica dovrebbe entrare nella discussione del medico con il paziente sul percorso terapeutico. Tuttavia, non sempre il discorso viene adeguatamente affrontato e capita che il paziente intraprenda un percorso di cura nella speranza di “guarire” senza la consapevolezza degli oneri che dovrà assumersi (3).

Il problema non è però circoscritto ai soli alti costi della medicina di precisione e dei farmaci innovativi, che è uno dei punti cruciali del dibattito sulla sostenibilità dei sistemi sanitari e si collega necessariamente a quello del contenimento della spesa farmaceutica e dell’accesso ai nuovi farmaci sempre più costosi. Si pone anche il problema della reale efficacia. Vinay Prasad dell’Oregon Health & Science University di Portland sostiene che il contributo della medicina di precisione è sovrastimato e che la strada da percorrere è ancora lunga (5). Da un lato non si può ancora affermare, con certezza, che l’oncologia di precisione permetterà di fare il tanto atteso cambio di passo nella lotta contro il cancro, e dall’altro la possibilità di individuare specifiche mutazioni genetiche in grado di guidare il trattamento riguarda infatti un numero estremamente limitato di pazienti e i risultati ottenuti finora dalla farmacogenomica non hanno portato a miglioramenti sostanziali in termini di sopravvivenza. Secondo i calcoli di Prasad e colleghi pubblicati sul JAMA Oncology (6) è cresciuta negli anni la percentuale dei pazienti con tumore metastatico candidabili a una terapia mirata che punta o meno a mutazioni molto specifiche. Tuttavia questi farmaci potrebbero aiutare solo una minoranza di pazienti, circa il 5% o 6%, tenendo conto che le percentuali di chi risponde a queste terapie nel real world sono più basse del 10% o 20% rispetto a quelle calcolate nella sperimentazione clinica. Prasad considera deleterio aver potenziato gli investimenti nelle ricerche sull’immunoterapia e ancor di più nella terapia genomica tralasciando quelle di altre categorie terapeutiche, come per esempio i farmaci citotossici. La ricerca deve avanzare senza però tralasciare il vecchio. “Molti farmaci antitumorali – commenta l’oncoematologo dell’Oregon – sono di utilità marginale e nonostante questo gli organi di comunicazione ne parlano come di ‘game changer’ o di ‘breakthrough’. Alcuni farmaci oncologici sono veramente eccellenti. È ragionevole essere contenti di poterne disporre, ma dobbiamo mantenere un equilibrio tra la speranza e le aspettative più realistiche. I pazienti vogliono sperare, ma è di una speranza realistica che hanno necessità. Ed è questo per cui dobbiamo impegnarci” (5).

Un problema anche italiano

La storia di Kristen è tipicamente statunitense. Ma in realtà la tossicità finanziaria riguarda anche il nostro paese come è emerso dalla valutazione della qualità di vita di 3760 pazienti arruolati in 16 sperimentazioni condotte tra il 1999 e il 2015 con persone affette da tumori del polmone, della mammella o dell’ovaio (7). Una domanda del questionario riguardava la condizione economica, come per esempio “Nell’ultima settimana, la malattia o il suo trattamento le hanno provocato difficoltà economiche?”. Nei 3-4 mesi successivi all’inizio della terapia la risposta a questa domanda è peggiorata nel 22% dei pazienti. E questi pazienti hanno un rischio di morte nei mesi e anni successivi del 20% più alto rispetto agli altri. “Non ce lo aspettavamo”, scrivono Francesco Perrone dell’Unità Sperimentazioni Cliniche, IRCCS Istituto nazionale per lo studio e la cura dei tumori Fondazione Pascale, Napoli e Ciro Gallo del Dipartimento di Salute Mentale e Medicina Preventiva, Seconda Università di Napoli, su Recenti Progressi in Medicina (8). “In Italia c’è il Sistema sanitario nazionale (Ssn) e ci auguravamo che (a) i pazienti ‘presi in carico’ da una struttura pubblica non andassero incontro a tossicità finanziaria (o ci andassero solo in una piccola percentuale, meno del 22% che troviamo), anche perché a nessuno dei nostri pazienti è stato chiesto di pagare neanche un euro per i farmaci antineoplastici; e (b) che seppure qualcuno potesse avere contraccolpi economici, questi non fossero associati a differenze significative nei risultati del trattamento. Non è andata come ci auguravamo, ma a mente fredda la riflessione da fare è un’altra: che fortuna che in Italia c’è il Ssn. È probabilmente grazie a questo che parliamo di un aumento del rischio di morte del 20%, non dell’80% come negli Stati Uniti”.

Diversi fattori nel nostro paese contribuiscono alla tossicità finanziaria: una ridotta capacità di guadagno conseguente alla malattia, le spese da sostenere per avere un supporto casalingo che può rendersi necessario e quelle per pagare ulteriori prestazioni sanitarie non erogate dal sistema sanitario e per migrazione sanitaria. “Per non parlare della ricerca, che, seppure in maniera più indiretta, fa parte del gioco. E penso che le diseguaglianze tra le diverse parti d’Italia, peggiorate a mio avviso dalla competizione che nei fatti esiste tra i sistemi regionali sanitari, alimentino un circolo vizioso di progressivo disfacimento del welfare complessivo. Non esistono ricette magiche”, commenta Francesco Perrone sulla rivista Torino medica (9). “Chi governa deve tenere conto di tutte queste dinamiche contemporaneamente e non cadere nell’errore di tralasciarne una o molte a causa di onde emotive o, peggio, di interessi legati al consenso politico”.

 

Bibliografia

  1. Szabo L — Kaiser Health News. Pricey precision medicine often financially toxic for cancer patients. Stat, 1 novembre 2018.
  2. Lathan CS, Cronin A, Tucker-Seeley R, Zafar SY, Ayanian JZ, Schrag D. Association of financial strain with symptom burden and quality of life for patients with lung or colorectal cancer. J Clin Oncol 2016; 34: 1732-40.
  3. New Releases. Three studies reveal cancer patients face serious financial hardship, do not discuss treatment costs with physicians. Asco.org, 24 settembre 2018.
  4. Collins SR, Gunja MZ, Doty MM, Bhupal HK. Commonwealth Fund. first look at health insurance coverage in 2018 finds ACA gains beginning to reverse. Commonwealthfund.org, 1 maggio 2018.
  5. Intervista a Vinay Prasad. Gli esiti sono essenziali per valutare l’innovazione. Recenti Prog Med 2016; Suppl Forward2; S22.
  6. Marquart J, Chen EY, Prasad V. Estimation of the percentage of US patients with cancer who benefit from genome-driven oncology. JAMA Oncol 2018; 4: 1093-8.
  7. Perrone F, Jommi C, Di Maio M, et al. The association of financial difficulties with clinical outcomes in cancer patients: secondary analysis of 16 academic prospective clinical trials conducted in Italy. Ann Oncol 2016; 27: 2224-9.
  8. Perrone F, Ciro Gallo C. Le dolenti note. La tossicità finanziaria del paziente oncologico. Recenti Prog Med 2016; 107: 619-21.
  9. Francesco Perrone (intervista a). Quel caro “prezzo” da pagare per l’innovazione. Torino medica anno 2018, numero 4, pp. 19-21.