Quale dose di radiazioni per la TC? Quanto basta per essere sicura!

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Il ricorso a esami radiodiagnostici è aumentano drammaticamente negli ultimi decenni e di pari passo anche la necessità di una cultura della radioprotezione. La dose radiologica erogata non deve essere troppa né troppo poca. Perché nel primo caso si compromette la qualità e la sicurezza dell’assistenza: il rischio di cancro è proporzionale alla dose erogata (1,2) e secondo alcune stime le radiazioni ionizzanti potrebbero diventare una delle prime cinque cause di cancro nel mondo (3). Mentre nel secondo caso viene penalizzata l’accuratezza dell’esame di imaging diagnostico. La dose radiologica non è un parametro fisso e standard: varia a seconda dell’esame diagnostico e cambia con l’evolversi della tecnologia stessa e, non da ultimo, dell’attenzione alla radioprotezione da parte del singolo direttore del laboratorio, medico e tecnico sanitario. Non sorprende quindi se la dose reale impiegata differisca dalla dose teorica di riferimento in modo molto variabile da un laboratorio a un altro, anche all’interno di una stessa area sanitaria.

Una fotografia accurata di questa variabilità riferita alla tomografia computerizzata (TC), il cui utilizzo solo negli Usa è cresciuto da circa 3 milioni nel 1980 a quasi 70 milioni nel 2007, la troviamo nell’ultimo numero del BMJ (4) che pubblica un ampio studio internazionale sui fattori che vi incidono perché metterli a fuoco – sottolineano gli autori – è prioritario per capire dove e come intervenire. Uno dei punti di forza dello studio è la dimensione del campione preso in esame attingendo al registro internazionale gestito dalla University of California San Francisco che colleziona i dati delle strutture sanitarie che eseguono la TC in tutto il mondo. Complessivamente sono stati confrontati i dati di oltre 2 milioni di TC all’addome, al torace/addome e alla testa effettuate in pazienti adulti, nell’arco di 22 mesi, in 151 strutture sanitarie di sette paesi diversi: Svizzera, Paesi Bassi, Germania, Regno Unito, Usa, Israele e Giappone.

Ne è emersa una marcata differenza geografica nella dose radiologica erogata, anche dopo aver aggiustato i dati per le caratteristiche dei pazienti. Per esempio, nelle TC addominali la dose media efficace di radiazione variava fino a quattro volte tra i diversi paesi (da 7,0 mSv nei Paesi Bassi a 25,7 mSv in Giappone) e la percentuale di scansioni con un dosaggio al di sopra del 75esimo percentile variava di oltre 17 volte, tra il 4% e il 69%. Una variabilità geografica simile è stata riscontrato nelle TC al torace e in quelle miste, mentre nelle TC alla testa è risultata molta più modesta con una dose media efficace tra 1,4 mSv e 1,9 mSv.

La variabilità si osserva anche tra centri dello stesso paese. Inoltre l’analisi multivariata ha evidenziato che non è legata a fattori correlati al paziente e alla struttura sanitaria né alla tipologia della macchina ma piuttosto al suo utilizzo e quindi presumibilmente ai parametri tecnici adottati dallo staff medico. Come sottolineano gli autori sul BMJ questi risultati suggeriscono che la dose di radiazione potrebbe essere ottimizzata riferendosi a standard procedurali coerenti e condivisi. A tal fine è fondamentale capire innanzitutto come vengono elaborati protocolli di TC e, in seconda istanza, come raggiungere un consenso su come bilanciare la qualità dell’immagine e l’accuratezza diagnostica. “Definire dei parametri standard potrebbe essere meno complesso di quanto si tende a credere. I centri che impiegano una dose più bassa di radiazione sono quelli che seguono approcci condivisi e che inoltre tendono a limitare il numero di protocolli ciascuno dei quali adotta la dose minima richiesta per rispondere al quesito clinico”, commentano i ricercatori indicando come fattori chiave per l’ottimizzazione della dose protocollo la consapevolezza del medico e la cultura della radioprotezione. Può capitare, per esempio, che la bellezza dell’immagine prevalga sull’esigenza dell’ottimizzazione della dose quando invece si dovrebbe essere consapevoli che lo stesso risultato si potrebbe ottenere con dosi inferiori: alcuni studi suggeriscono che in molti casi la dose impiegata nella TC potrebbe essere ridotta del 50% senza compromettere l’accuratezza diagnostica (5).

Potremmo aggiungere che, in un’ottica di aumentare gli standard di radioprotezione, oltre al problema dell’ottimizzazione della dose si pone quello dell’appropriatezza prescrittiva – affidarsi all’imaging radiologico solo quando strettamente necessario – che è il cavallo di battaglia di campagne mediatiche quali “Image Gently”, circoscritta all’ambito pediatrico, sulla cui scia è nata la campagna più ampia “Image Wisely” del movimento Choosing Wisely volto a ridurre la prescrizione inutile e inappropriata di test diagnostici e di immagine di laboratorio. Una ricerca italiana condotta dal Cnr di Pisa su un migliaio di esami cardiologici con radiazioni ionizzanti ha individuato come “inappropriati” il 20% delle indagini (6).

Nel 2012 l’International Atomic Energy Agency aveva lanciato la campagna sulla responsabilità radiologica centrata sulle tre A: Appropriateness, Awareness, Audit (7). Secondo la legislazione europea se un’esposizione non può essere giustificata, dovrebbe essere proibita. Nel processo di giustificazione dovrebbero essere considerate l’efficacia e la disponibilità di tecniche alternative che utilizzano meno o nessuna radiazione ionizzante. Inoltre qualsiasi pratica deve essere svolta in modo da mantenere l’esposizione al livello più basso ragionevolmente ottenibile, tenuto conto dei fattori economico e sociale. Infine sia il medico che prescrive il test che il medico che lo esegue sono responsabili per la giustificazione di un test che espone il paziente a radiazioni ionizzanti (8-9).

Tanto la definizione e l’adozione di standard per una ottimizzazione della dose di radiazione quanto la prescrizione appropriata richiedono quello che nel Sillabario di radioprotezione per cardiologi Eugenio Picano dell’Istituto di Fisiologia clinica del Cnr di Pisa definisce “una transizione dalla cultura dello spreco (per cui più esami fai e meglio credi di essere curato) alla cultura della responsabilità (dove ogni rischio inutile è inaccettabile e le risorse comuni sono usate come se fossero le proprie)” (10). Una transizione culturale per la quale i tempi dovrebbero essere già maturi.

 

Bibliografia

  1. International Agency for Research on Cancer (IARC). Radiation. Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2012;100:7-303.
  2. Davies HE, Wathen CG, Gleeson FV. The risks of radiation exposure related to diagnostic imaging and how to minimise them. BMJ 2011; 342: d947.
  3. McManus R. National Cancer Institute’s Berrington outlines risks of radiation. Amy Berrington De Gonzales lecture on: Medical radiation and cancer risk: assessing the price of progress. January 15, 2013.
  4. Smith-Bindman R, Wang Y, Chu P, et al. International variation in radiation dose for computed tomography examinations: prospective cohort study. BMJ 2019; 364:k4931.
  5. Catalano C, Francone M, Ascarelli A, et al. Optimizing radiation dose and image quality. Eur Radiol 2007; 17(Suppl 6): F26-32.
  6. Carpeggiani C, Morales MA, Marraccini P, et al. Comparative appropriateness assessments of the main cardiological ionizing tests. Eur Heart J (Abstract Suppl) 2012.
  7. Malone J, Guleria R, Craven C, et al. Justification of diagnostic medical exposures: some practical issues. Report of an International Atomic Energy Agency Consultation. Br J Radiol 2012; 85: 523-38.
  8. Council Directive 97/43/Euratom of 30 June 1997 on health protection of individuals against the dangers of ionising radiation in relation to medical exposure, and repealing Directive 84/466/Euratom. Official Journal of the European Communities L 180 1997 Jul 9: 0022-7.
  9. Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187, Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse a esposizioni mediche.
  10. Picano E. Sillabario di radioprotezione per cardiologi. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2013