“Perché abbiamo sempre fatto così!” È tempo di riflettere

di Mario Nejrotti

Riflettere sulle proprie decisioni e sulle procedure che applichiamo ai pazienti più per abitudine che per necessità può portare ad un vantaggio in salute per i malati, che siano ricoverati in ospedale o assistiti sul territorio.

La frase. “Facciamo questo, perché abbiamo sempre fatto così.” può essere molto pericolosa e inutilmente costosa.

Non è detto che le pratiche apprese per controlli e procedure diagnostiche abbiamo sempre un significato e siano suffragate da prove scientifiche.

Quando ero un giovane tirocinante in clinica universitaria avevo il compito di impostare la cartella e di richiedere gli esami di routine per ogni malato ammesso in reparto. Prescrivevo allora lo SMA seguito da un numero. Formula esoterica di cui non capivo neppure  il vero significato. Sapevo che dovevo richiederlo per far fare al malato, a qualsiasi malato, un certo numero di esami di ingresso. Questo indipendentemente dalla patologia o dai sintomi che  presentava. Tutto ciò allora mi aveva sconcertato, ma il mio tutor di allora (non si chiamava così, era l’Assistente, a cui dovevo fare riferimento) mi disse in modo conclusivo e perentorio: “È la prassi!” e io presi atto.

Eravamo negli anni settanta dell’altro secolo. Ora è certamente tutto diverso.

O forse no.

L’articolo di   Abraar Karan,  giovane medico interno, presso il Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, sul blog del BMJ, del 17 Gennaio 2019, sembra riproporre il problema di come certe scelte, solo apparentemente motivate, incidano sulla qualità della vita e spesso anche sulla salute dei malati ricoverati in ospedale. Il collega elenca alcuni esempi: l’esecuzione degli esami durante la notte, l’emogasanalisi ripetuta o continua, in soggetti che non hanno rischi di ipossia, il controlli costanti di altri parametri vitali in malati che non manifestino sintomi di allarme. Il bracciale dello sfigmomanometro stretto al braccio, la sonda per l’ossigeno, il catetere vescicale, tutti presidi che affaticano il paziente, rendendogli difficile ogni ragionevole movimento.

Come è giusto, al dottore interessa meno, pur prendendolo in considerazione, quanto tali pratiche, senza uno scopo preciso, o inutilmente ripetitive, possano essere costose per i sistemi sanitari.

Il dottor Karam afferma che, per la sua esperienza, i medici troppo spesso compiono scelte sul paziente che derivano elusivamente dall’abitudine, ma che non hanno alcuna prova scientifica, non essendo sostenute da alcuno studio randomizzato e controllato e spesso da nessuno studio.

La cartella elettronica che viene usata oggi nel suo ospedale ha molte similitudine con la vecchia cartella cartacea che usavo oltre quarant’anni fa. Infatti per tutti i pazienti ritroviamo ancora, già impostati dal sistema, “parametri vitali ogni 4 ore, monitoraggio ECG e O2 continuativi”. Anche gli esami di routine che vengono richiesti in maniera ripetitiva, solo perché nessuno disattiva mai quella funzione automatica, cliccando “una sola volta”, sono gli stessi: “Emocromo completo, parametri metabolici completi, esami di funzionalità epatica.”

Il collega, polemicamente, è convinto della responsabilità dei medici in questa stereotipata abitudine, in quanto non pagano le analisi che prescrivono, non devono fisicamente rilevare durante la notte i parametri  vitali dei malati ogni 4 ore, che sono di responsabilità dell’infermiere professionale, e non sono inchiodati al letto dagli aghi necessari per eseguire le procedure prescritte.

L’opinione del giovane collega è forse semplicistica e non coglie parte del problema culturale che sta sotto questa poco corretta, ma inveterata abitudine. Infatti, esso comprende diversi livelli che vanno da quello politico, a quello organizzativo ed economico, per giungere a quello scientifico, formativo ed umano dei singoli operatori.

Comunque Abraar Karan sostiene che la consapevolezza in questo campo stia aumentando come si evince dalle campagne di  Choosing Wisely, che cercano di diffondere la necessità appunto di “scegliere con saggezza” e di  ridurre o  eliminare la prescrizione di test diagnostici, esami di laboratorio e terapie inutili o dannose. Come abbiamo anche recentemente ricordato su questo Portale. (vedi) ; (vedi)

A questa iniziativa culturale partecipa anche il Journal of Hospital Medicine con una serie di articoli di sensibilizzazione sulle “Things We Do for No Reason.”, le cose che si fanno per abitudine, ma senza ragione.

Il dottor Karan si domanda come si possa correggere questa situazione e invita ad incominciare a porsi delle domande sulle azioni più comuni che vengono svolte routinariamente in ospedale per la cura e il controllo dei pazienti.

Chiedersi se vi sono evidenze che le supportino; quali conseguenze abbiano certe scelte prima di tutto sui pazienti, ma anche sui colleghi, sui collaboratori e sull’organizzazione del reparto; fino a domandarsi se azioni non necessarie o dannose possano anche incidere sui costi della sanità.

L’esperienza e l’anzianità in medicina sono importanti per raffrontarsi con modelli consolidati, ma non si deve perdere una capacità critica che permetta di cambiare atteggiamenti quando essi trascurino troppi elementi negativi.

Primum non nocere resta un principio fondamentale e rincuora il fatto che la sensibilità e la cultura medica stia sempre di più andando in questa direzione, sperando di mandare definitivamente in soffitta il vecchio SMA con i suoi esami di routine.

 

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