Assistenza odontoiatrica

LA DIAGNOSI PRECOCE È DETERMINANTE PER LA VITA

La Rivista di Odontoiatria  Amici di Brugg n° 3 – dicembre 2009. Anno XXVIII
Sergio Gandolfo*, Monica Pentenero**
(*Direttore ** Ricercatore)

Facoltà di Medicina e Chirurgia San Luigi Università di Torino Clinica Odontostomatologica Centro per la diagnosi precoce del cancro orale.

La diagnosi precoce è molto importante: nessuna malattia mortale è più facile da guarire di un carcinoma orale di piccole dimensioni. Quando la diagnosi è stabilita, se la lesione è iniziale, la terapia consiste in un semplice intervento chirurgico, sovente effettuabile in anestesia locale ed in regime di Day Hospital.

Solo recentemente è stato dimostrato che programmi di screening basati sull’esame obiettivo del cavo orale possono ridurre la mortalità per questa forma di tumore [12], mentre non ci sono dati relativamente a programmi basati su altri parametri. Purtroppo tali programmi, attuati necessariamente da un Ente pubblico, comportano l’impiego di ingenti risorse umane e costi elevati, è per questo che le Associazioni e le Società odontoiatriche possono e devono svolgere un ruolo determinante promuovendo l’attività di intercettazione e diagnosi precoce da parte dei loro associati.

In questa direzione si sta lodevolmente impegnando l’ANDI con l’organizzazione dell’Oral Cancer Day. Queste importanti iniziative naturalmente non esauriscono il problema e sarà necessario implementare in futuro dei programmi di prevenzione e di diagnosi precoce da delegare all’Ente pubblico di cui dovrà farsi carico sopratutto il Servizio Sanitario attraverso le sue varie componenti ospedaliere, universitarie, di Medicina generale ed Enti preposti alla prevenzione. Gli esami illustrati qui di seguito sono molto facili da mettere in pratica, praticandoli regolarmente gli odontoiatri diventano una categoria di sanitari che svolge un ruolo determinante e non sostituibile nella diagnosi precoce.

SE INDIVIDUATE UN CASO DUBBIO

• Inviate il “caso dubbio” ad un centro di riferimento specialistico vicino al vostro luogo di lavoro con il quale dovete avere un rapporto di conoscenza (operatori , procedure di accettazione per visita ecc). Inviate con lettera di accompagnamento

• Oppure eseguite un esame di I livello ma solo se avete avuto un sufficiente addestramento

• Non tentate biopsie “fai da te” magari con l’aiuto di un collega considerato più “esperto” tra i consulenti del vostro studio. La diagnosi mediante tecniche di II livello è delicata e difficile, in mani non esperte sbagliare è comune

Esame Orale Convenzionale (EOC)
L’iter diagnostico inizia con la valutazione delle caratteristiche macroscopiche della lesione della mucosa orale tramite l’ispezione e la palpazione. Questi dati, insieme all’anamnesi, han no una notevole importanza in quanto permettono di formulare il sospetto diagnostico e di orientare il clinico nella scelta dei test diagnostici di livello successivo, ognuno con particolari indicazioni e finalità. In presenza di una lesione si devono valutare i seguenti caratteri:

• colore: bianco, associazione di bianco e di rosso (aspetto non omogeneo), rosso;

• aspetto di superficie: piano, rilevato, omogeneo, con aree di erosione o di ulcerazione nel contesto;

• margini: netti, sfumati;

• consistenza: parenchimatosa, dura;

• sintomatologia (parestesie, dolorabilità e/o dolore): presente, assente (precancerosi e cancro iniziale sono solitamente asintomatici).

L’EOC utilizza la semplice osservazione dei classici aspetti clinici sin qui descritti (macchia o placca bianca e/o rossa erosione o ulcera) ed è il principale e fondamentale test per effettuare diagnosi di sospetto utili a intercettare le lesioni da inviare. Cinque studi hanno valutato sensibilità e specificità dell’EOC [13-17] ed una meta-analisi di questi lavori ha mostrato una sensibilità dell’85% ed una specificità del 97% che possono essere considerati valori molto soddisfacenti [18].

Comunque anche se l’EOC è effettivamente un buon test, attualmente insostituibile, alcuni problemi rimangono insoluti: le lesioni della mucosa non correlate a patologie dentarie sono presenti nel 25% della popolazione adulta in generale e la maggioranza di queste non sono precancerose ma lesioni benigne [19], inoltre solo una piccola parte delle lesioni definite “precancerose” si trasforma in cancro. In entrambe queste circostanze l’EOC non è in grado di discriminare le lesioni in esame.

Esami complementari all’EOC
In tutto il mondo sono in atto studi per identificare test complementari all’EOC che possano migliorare la sua sensibilità e specificità nei confronti di displasia e cancro. In questi ultimi anni si stanno proponendo ai dentisti tecniche ed apparecchiature che dovrebbero avere lo scopo di integrare e rendere più semplice l’EOC al fine di intercettare più facilmente eventuali lesioni e facilitarne le diagnosi. Le due principali sono le seguenti.

Chemiluminescenza (ViziLitePlus/MicroluxDL/OrascopticDK) – Sfrutta le proprietà di riflessione della luce da parte della mucosa al fine di meglio evidenziare le lesioni. Dopo aver fatto sciacquare il paziente con una soluzione di acido acetico all’1%, si osserva la mucosa illuminandola con una apposita luce che conferisce una colorazione bluastra se la mucosa stessa è sana, mentre le lesioni dovrebbero avere un maggior risalto assumendo un aspetto biancastro (acetowhite). Tale esame è proposto per essere utilizzato per completare l’EOC e migliorare l’identificazione, la valutazione ed il monitoraggio di lesioni orali in pazienti afferenti a studi odontoiatrici. La tecnica di applicazione è semplice e necessita di una curva di apprendimento non impegnativa.

Il primo studio pilota è stato pubblicato nel 200420, ma lavori successivi non sono stati in grado di dimostrare un significativo miglioramento nell’intercettazione delle lesioni [21, 22]. Questo esame non sembra per il momento essere in grado di aumentare in modo significativo il numero di lesioni identificate con un normale EOC, né di distinguere lesioni con maggiore rischio di trasformazione, pertanto l’utilità della chemiluminescenza sembra essere minima e consisterebbe in un miglioramento soggettivo nella visualizzazione delle lesioni, senza la possibilità di aggiungere alcun dato utile per la diagnosi. In conclusione, per il momento non ne è dimostrata l’utilità, tuttavia l’utilizzo del test potrebbe indurre l’odontoiatra non specialista ad esaminare con maggiore attenzione la mucosa con evidenti vantaggi pratici.

Fluorescenza tissutale – L’autofluorescenza è una caratteristica peculiare di ogni tessuto e dipende dalla presenza di una concentrazione ben definita di fluorofori [23]. Se illuminato da una luce monocromatica di appropriata lunghezza d’onda, il tessuto epiteliale sano emette una fluorescenza assumendo una colorazione verde; al contrario tale fluorescenza viene persa in caso di displasia o cancro, per cui la superficie assume in questi casi un colore marrone scuro. Esiste in commercio un’apposita apparecchiatura (VELscope) che permette di stimolare l’autofluorescenza e di poterla valutare attraverso un adeguato filtro. L’autofluorescenza sembra essere un esame complementare all’EOC affidabile al fine di intercettare lesioni che possono non essere viste con la sola luce incandescente o di migliorare la visualizzazione dei margini di quelle già precedentemente osservate [24].

Anche se gli studi pubblicati non sono ancora numerosi, l’esame sembra essere promettente soprattutto nella possibilità di intercettare lesioni o alterazioni tissutali non particolarmente evidenti al tradizionale EOC. È stato descritto che l’autofluorescenza è in grado di identificare aree con displasia, carcinoma e perdita di eterozigosi non visibili all’esame obiettivo [25].

I FATTORI DI RISCHIO
Le abitudini voluttuarie e principalmente fumo ed alcool sono riconosciute come cause principali dei carcinomi orali, oltre a tutti gli altri carcinomi del settore delle vie aeree (laringe e polmoni in particolare). Il fumo fa aumentare il rischio di ammalarsi di cancro della bocca dalle 5 alle 17 volte (a seconda dell’entità di esposizione) e si stima che il 75-90% dei cancri orali siano correlabili al tabacco. Per quanto riguarda gli alcolici è abitudine particolarmente rischiosa il consumo quotidiano di superalcolici, ad esempio grappe o distillati vari. L’azione di questi due cancerogeni è ancora più nociva se sono presenti entrambi. L’eliminazione del fumo e la riduzione del consumo di alcool comporterebbe una riduzione di incidenza del cancro orale intorno al 60-80%.

La cattiva igiene del cavo orale agisce sia direttamente, per l’azione irritante e traumatizzante di protesi mal fatte o di denti scheggiati, sia indirettamente perché conduce ad un prolungato contatto delle sostanze cancerogene con la mucosa della bocca.

Il ruolo dei Virus del Papilloma umano è attualmente in fase di studio: alcuni autori riportano una significativa associazione tra cancro orale ed alcuni sottotipi di HPV (16 e 18) considerati ad alto rischio (HR-HPV), ma altri lavori scientifici, ugualmente ben condotti, non hanno riscontrato questa associazione. Il dato è pertanto incerto e da sottoporre ad ulteriori successive verifiche.

CONSIGLI PER I PAZIENTI

• L’alimentazione deve essere ricca di frutta e verdure

• Non fumate

• Non bevete superalcolici con regolarità e non consumate vino lontano dai pasti, anche il vino deve essere consumato con moderazione

• Soprattutto non associate fumo e consumo giornaliero di superalcolici

• Mantenete una bocca sana e ben curata, per questo motivo consultate con regolarità un dentista, in particolare protesi vecchie e/o inadeguate devono essere rifatte

• Autoesaminatevi periodicamente la bocca, ma ATTENZIONE: esaminate tutta la bocca, sopra e sotto la lingua la parte laterale della lingua, le guance, il palato fino all’ugola

• Se avete in bocca:

– macchie o placche bianche e/o rosse (sospette lesioni precancerose)

– il Lichen (vi è stata fatta questa ipotesi diagnostica da un sanitario non specialista)

– ferite o piaghe che non tendono a guarire

consultate uno specialista per la diagnosi precisa

• ATTENZIONE: nel valutare se consultare un medico non tenere conto del sintomo dolore, esso può essere presente o meno!

• Se lo specialista diagnostica una precancerosi o una lesione cronica e vi proporrà di fare una biopsia

prima e di asportarla poi: non rifiutate!

• Se avete più di 40 anni (soprattutto se siete di sesso maschile) oppure se siete persone di qualsiasi sesso e fumate e/o consumate quotidianamente alcolici o superalcolici o non avete la bocca curata: sottoponetevi ogni anno con regolarità ad una visita di prevenzione al cavo orale

Esami diagnostici di I livello
La biopsia presenta alcuni limiti di cui parleremo in seguito: tali limiti sottolineano la necessità di test diagnostici di I livello di facile esecuzione, bene accetti dai pazienti, che possano essere effettuati da operatori odontoiatri anche non esperti su lesioni anche clinicamente non sospette che lo stesso odontoiatra ha intercettato con l’EOC

Tali test non hanno lo scopo di giungere alla diagnosi definitiva ma solamente quello di selezionare le lesioni che devono essere inviate alla biopsia e quali no. In una strategia ideale di prevenzione e diagnosi precoce l’odontoiatra dovrebbe essere il principale utilizzatore degli esami di primo livello, purtroppo in Italia questo non succede quasi mai. Lo scopo di questi esami è evidente: far giungere al Centro di Riferimento solo i casi (pochi fra tanti) meritevoli di indagini più approfondite. È importante e bisogna ricordare che chi esegue un esame di I livello deve obbligatoriamente disporre di un follow-up per le lesioni risultate negative per intercettare in visite successive eventuali falsi negativi che possono sempre esserci.

Citologia
La Citologia Orale Esfoliativa è di rapida esecuzione, non è cruenta, non necessita anestesia, è bene accetta dai pazienti, facilmente ripetibile, assai specifica ma, purtroppo, è poco sensibile (possibili falsi negativi). Recentemente numerosi progressi sono stati fatti per migliorare questo esame, sia per quanto riguarda il prelievo (eseguito con cytobrush, piuttosto che con spatole), sia per quanto riguarda la conservazione delle cellule (tecnica della fase liquida) e l’allestimento del preparato (tecnica dello “strato sottile”) sia al momento della lettura (uso di reti neurali e programmi computerizzati).

Si sono così ottenuti buoni livelli di sensibilità (71.4-96%) e specificità (32-93%) [26-29]. Sono state paragonate diverse tecniche di prelievo [30-33] e il prelievo transepiteliale sembra essere quello più efficace (Fig. 11) La percentuale di prelievi inadeguati varia dal 14.7% al 30.8% utilizzando una spatola di legno, mentre scende a valori compresi tra il 6.8% e l’8.3% grazie all’utilizzo del cytobrush [26-29, 33, 34].

L’obiettivo è quello di ottenere un prelievo che comprenda tutto lo spessore dell’epitelio ed è raggiunto quando con il mezzo di prelievo si ottiene un sanguinamento puntiforme. La citologia è ben conosciuta nei Centri di Riferimento ma in quella sede è poco utilizzata perché la diagnosi finale si avvale principalmente di biopsie, al contrario gli odontoiatri, che dovrebbero essere i principali utilizzatori di questo esame di I livello, la conoscono poco e non la praticano quasi mai.

Fig 11 – Prelievo citologico transepiteliale.         Fig 12 – Microbiopsia mediante curette.

 

 

 

 

 

 

Microbiopsia
La microbiopsia recentemente ideata a Torino potrebbe essere ancora più adeguata della citologia quale esame di primo livello [35]. Consiste nel prelevare, in maniera non invasiva (per raschiamento), con una curette dermatologica, numerosi lembi superficiali di epitelio dalla lesione in esame con un movimento tangenziale alla superficie, ripetuto quanto necessario per provocare un leggero sanguinamento (Fig. 12). I frammenti di tessuto prelevati vengono stemperati in formalina al 10% ed inviati al patologo con una dettagliata scheda di accompagnamento. Non è necessaria alcuna sutura, è soltanto richiesta una breve e modesta emostasi compressiva. L’anestesia locale non è richiesta se non in rari casi.

Diversamente dalla biopsia la microbiopsia consente di avere una campionatura rappresentativa di tutta la superficie in esame e grazie a questa caratteristica ha dimostrato di intercettare displasie e carcinomi con un ottimo valore predittivo negativo (97%). Non è invece utilizzabile per la diagnosi definitiva per via delle limitate dimensioni del prelievo e necessita di conferma su materiale più abbondante che solo una biopsia può fornire. Va inoltre sottolineato che la percentuale di campioni inadeguati nello studio di Torino è pari al 3.66%, ed è inferiore a quella riportata da studi recenti per altri test di I livello quali le diverse tecniche di citologia. I risultati di questo studio suggeriscono che la microbiopsia può essere adottata come un valido esame di I livello poiché in presenza di lesioni che dopo un esame clinico necessitano di ulteriori accertamenti, questo test ha la capacità di selezionare con ragionevole certezza, in modo semplice e indolore, quei casi da sottoporre a biopsia e, soprattutto, i casi, decisamente più numerosi, che non lo richiedono.

In conclusione gli esami di I livello sono da considerarsi uno strumento fondamentale se si vuole essere più efficaci in futuro nella diagnosi precoce del cancro orale. Paradossalmente sono, in questa fase, i meno conosciuti ed i meno praticati dagli odontoiatri. Si rende pertanto necessario un grande sforzo da parte di Ordini, Associazioni di categoria e Società scientifiche per lo sviluppo di iniziative di formazione ed aggiornamento sia teorico sia pratico sulla loro esecuzione. Recenti programmi sviluppati dalla CAO Nazionale e dalla Società Italiana di Patologia e Medicina Orale vanno in tal senso, cosi come l’Oral Cancer Day proposto dall’ANDI Nazionale. Anche l’Università deve aggiornare la sua didattica introducendo programmi condivisi ed uniformemente diffusi nei Corsi di Laurea. Gli anatomo patologi sono indispensabili alla buona riuscita di tutte queste iniziative e devono pertanto partecipare a tutti questi momenti formativi.

Esami diagnostici di II livello
Sono gli esami che portano alla diagnosi di natura della lesione. La biopsia presenta alcuni limiti: innanzitutto è un esame invasivo che non è sempre indicato ed agevole effettuare, per esempio in lesioni non sospette, inoltre per un odontoiatra non esperto è difficile capire quale sia la giusta sede del prelievo con conseguenti possibili falsi negativi, inoltre è l’esame definitivo che condiziona la terapia; per tutti questi motivi è bene che sia eseguito in un Centro di Riferimento che sia in grado di affrontare e risolvere tutti questi problemi. Ne faremo quindi solo brevi cenni.

Biopsia
è il principale esame di II livello, è indicata nelle lesioni sospette e in tutte quelle positive ai test di primo livello [36-40], fornisce informazioni dettagliate sulla natura della lesione soprattutto sulla presenza di displasia o carcinoma; può essere eseguita prelevando solo una parte della lesione (biopsia incisionale), che è la metodica di solito più corretta, o tutta la lesione (biopsia escissionale) da riservare a casi selezionati [38]. In particolare la biopsia incisionale risulta essere uno strumento diagnostico attendibile ma non senza possibili errori di interpretazione [41]. Ripetiamo ancora che l’esecuzione di biopsie, particolarmente nel caso di prelievi multipli e, ancor di più, di prelievi escissionali, pur non comportando particolari difficoltà di tecnica operativa, presuppone un operatore competente e non è consigliabile sia eseguito da odontoiatri non specialisti.

Colorazioni Vitali
Il principale utilizzo del blu di toluidina è quello di precedere la biopsia di lesioni disomogenee per evidenziare il punto preciso in cui deve essere eseguito il prelievo [42-48]. È un colorante vitale che mostra una particolare affinità per cellule ad elevato contenuto di acidi nucleici [49]. È di grande aiuto soprattutto per evidenziare aree di maggior rischio nel contesto di precancerosi disomogenee ed estese o che coinvolgono più siti. Il test è assai sensibile (93.5-97.8%) ma relativamente poco specifico (73.3-92.9%) con conseguenti possibili falsi positivi [50-

54]; questo inconveniente non ne diminuisce il valore poiché ogni colorazione positiva deve essere seguita da biopsia. Le lesioni con displasia o francamente neoplastiche si colorano in blu scuro (il cosiddetto blu royal). La valutazione della colorazione deve essere eseguita da un operatore esperto che sappia distinguere le vere positività (blu Royal vedi Fig 7) [49]. Recentemente la captazione del colorante è stata messa in relazione alla presenza di cloni ad alto rischio di trasformazione anche in assenza di alterazioni displasiche [55-57].

Cosa dire al paziente
Informatelo sulla presenza della lesione e sulla necessità di eseguire un esame di I livello o dell’invio!
Evitate allarmismi! Motivate la vostra proposta nel seguente modo:

• voler escludere anche la più remota possibilità che si tratti di cancro

• non si fanno accertamenti solo per il cancro ma anche per individuare i precursori

• la medicina moderna è fondata sulla prevenzione e pertanto si occupa anche della salute futura dei pazienti

Spiegate quello che potrebbe essere proposto in un centro di riferimento specialistico (di solito colorazione vitale e biopsia)

Consigliate fortemente di aderire a queste proposte in quanto sono del tutto innocue e prive di qualsiasi rischio o complicanza. In particolare è bene spiegare ai pazienti che la biopsia della mucosa orale è una pratica corrente utilizzata di routine in tutti i paesi del mondo, che non provoca alcuna disseminazione tumorale o aggravamento della patologia (è una credenza popolare, diffusa quanto inconsistente, che “toccare una lesione” possa scatenare problemi e diffondere il tumore)