Considerare ambiente e società nella lotta alle malattie non trasmissibili

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Cardiopatie, ictus, cancro, diabete, malattie mentali: sono alcune delle condizioni che, oltre a causare già oggi la maggior parte dei decessi, sono destinate a crescere nei prossimi anni, sia in termini relativi che assoluti. Per questo motivo le malattie non trasmissibili sono al centro di diverse iniziative dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, impegnata negli ultimi anni a trovare nuove soluzioni per prevenire e gestire questa emergenza. Rientra tra queste la recente pubblicazione di una serie di articoli su The BMJ, da cui emerge con chiarezza l’importanza di prendere in considerazione fattori come i determinanti sociali e l’inquinamento ambientale nello sviluppare interventi integrati.

Come si legge nell’introduzione della serie del BMJ, le malattie non trasmissibili non rappresentano solo un problema clinico ma “ostacolano la crescita economica e lo sviluppo sostenibile delle nazioni”. In un’ottica di possibili soluzioni, tuttavia, è importante sottolineare che i quattro gruppi più rilevanti che compongono questa classe di patologie – malattie cardiovascolari, cancro, malattie respiratorie croniche e diabete –, responsabili dell’80% dei decessi a livello mondiale, condividono gli stessi fattori di rischio principali: abitudine al fumo, uso eccessivo di alcol, dieta non salutare e inattività fisica (1). Tutti fattori, questi, solitamente più rilevanti nell’ambito di contesti caratterizzati da un basso livello socio-economico.

“I determinanti sociali della salute sono responsabili del pattern di distribuzione delle disabilità e della mortalità associato alle malattie non trasmissibili”, scrivono Michel Marmot e Ruth Bell dell’Institute of Health Equity dell’University College London, autori di uno degli articoli della serie del BMJ (2). Questo perché i determinanti sociali rappresentano le “cause delle cause” sottostanti la diffusione di queste patologie e contribuiscono a esacerbare le disuguaglianze. Sono infatti le condizioni in cui le persone nascono, crescono, vivono, lavorano e invecchiano che determinano le disparità, in termini di outcome di salute, che si riscontrano tra gruppi agiati e meno agiati. Queste condizioni poi, scrivono, dipendono a loro volta da “dimensioni di stratificazione sociale, come lo status socio-economico, il genere, l’etnia e la disabilità”.

Secondo Marmot e Bell, sono almeno quattro i meccanismi attraverso cui i determinanti sociali influiscono sulla diffusione delle malattie non trasmissibili. Un ruolo fondamentale, per esempio, è giocato dalla distribuzione di fattori di rischio comportamentali, come fumo, alcol, dieta non salutare e inattività fisica, e specifiche caratteristiche cliniche, quali ipertensione arteriosa, obesità e diabete. In secondo luogo, a essere coinvolto è anche lo stress associato a un basso status socio-economico e ai fattori di rischio comportamentali a questo associati. Un terzo elemento è poi costituito dall’esposizione a specifiche sostanze inquinanti, a sua volta più probabile in alcuni contesti rispetto ad altri. Infine, i determinanti sociali agiscono sulla salute, come è noto già da tempo, attraverso un diverso grado di accessibilità ai servizi sanitari e alle terapie.

Un esempio per descrivere l’effetto della diversa esposizione di alcuni gruppi sociali ai fattori di rischio delle malattie non trasmissibili è quello dell’obesità. Ad esempio, come riportato da Marmot e Bell, uno studio realizzato su un campione di studenti inglesi delle scuole elementari ha dimostrato che tra i ragazzini di 10/11 anni la prevalenza di soggetti obesi era del 26% nelle aree più deprivate e dell’11% nelle aree caratterizzate da un livello socio-economico medio più elevato (3). “Le cause dell’obesità sono complesse – scrivono i due autori –, e includono sia fattori di natura genetica e fisiologica che pattern di crescita nei primi anni di vita, abitudini alimentari e attività fisica. Queste cause sono a loro volta influenzate dai determinanti sociali”.

Diverse evidenze supportano poi l’esistenza di un legame tra status socio-economico basso, stress psicologico e comportamenti a rischio per lo sviluppo di malattie non trasmissibili (4). “I meccanismi messi in atto per reagire a una situazione svantaggiosa variano in relazione ai livelli di resilienza individuale e di supporto sociale, ma possono riguardare fattori come il fumo, l’alcol e il cibo, tutti coinvolti nello sviluppo di queste patologie”. Ad esempio, riportano Marmot e Bell, dopo il crollo dell’Unione Sovietica, in Russia si è assistito a un aumento della mortalità prematura associato all’abuso di alcol, a sua volta legato a cambiamenti di natura sociale, come i numerosi licenziamenti (5,6).

Un ruolo importante è infine giocato dai fattori di rischio di natura strettamente ambientale, i quali – come riportano la ricercatrice Annette Prüss-Ustün e altri colleghi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, autori anch’essi di un articolo del BMJ – “hanno rappresentato, nel 2016, il secondo fattore di rischio per lo sviluppo di malattie non trasmissibili a livello globale, subito dopo il tabacco” (7). Tuttavia, in altre parti del mondo, come ad esempio nel sud-est asiatico, questi elementi rappresentano invece la causa principale. “Nel 2016 l’inquinamento dell’aria ha causato 5,6 milioni di morti da malattie non trasmissibili (8)”, ricordano gli autori. Fattori che minacciano tutti i paesi del mondo ma che colpiscono in modo particolare quelli più poveri. Ad esempio, più del 40% della popolazione mondiale – la gran parte localizzata in paesi a basso e medio reddito – per cucinare fa uso di tecnologie fatiscenti e combinazioni di combustibili che generano fumi tossici negli ambienti domestici” (9).

Tutti elementi, questi, che dimostrano che per combattere realmente le malattie non trasmissibili è necessario mettere in atto una serie di interventi integrati e multi-livello, che tengano in considerazione anche degli aspetti sociali e ambientali delle patologie. “Strategie efficaci – concludono Marmot e Bell – spesso richiedono azioni in settori diversi da quello sanitario, come la riduzione dell’inquinamento atmosferico, l’aumento dei parametri di sicurezza nell’uso delle sostanze chimiche e dell’esposizione alle radiazioni, lo sviluppo di una maggiore sicurezza occupazionale e di un benessere superiore sul posto di lavoro”.

 

Bibliografia
1. BMJ. Solutions for non-communicable disease prevention and control.
2. Marmot M, Bell R. Social determinants and non-communicable diseases: time for integrated action. BMJ 2019; 364: l251.
3. National Child Measurement Programme. National Child Measurement Programme Communications: England, 2016/2017 school year.
4. Marmot M. The health gap. Bloomsbury Publishing, 2015.
5. Trias-Llimós S, Kunst AE, Jasilionis D, Janssen F. The contribution of alcohol to the east-west life expectancy gap in Europe from 1990 onward. International Journal of Epidemiology 2018; 47: 731 – 739.
6. Murphy M, Bobak M, Nicholson A, Rose R, Marmot M. The widening gap in mortality by educational level in the Russian Federation, 1980-2001. American Journal of Public Health 2006; 96: 1293 – 1299.
7. Prüss-Ustün A, van Deventer E, Mudu P, et al. Environmental risk and non-communicable diseases. BMJ 2019; 364: l265.
8. World Health Organization. Global Health Observatory – Data repository 2018.
9. Landrigan PJ, Fuller R, Acosta NJR, et al . The Lancet Commission on pollution and health. Lancet 2018; 391: 462 – 512.