Ma quanto durano le protesi ortopediche?

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

“Volevamo rispondere a una domanda che ci sentiamo fare dai pazienti molte volte al giorno: quanto dura una protesi totale dell’anca?”. Nonostante l’intervento sia comune, e la domanda sulla durata, per ovvi motivi, sia frequente, le risposte finora disponibili erano limitate: c’erano stime fino a 15 anni, e qualcuna fino a 20, ma nessuno studio andava oltre nel tempo, e molti comunque poggiavano su casistiche limitate. Perciò il team guidato da Jonathan Evans, della Musculoskeletal Research Unit dell’Università di Bristol nel Regno Unito, si è imbarcato in una doppia ricerca, pubblicata su Lancet (1).

Da un lato ha condotto una revisione sistematica e una metanalisi delle casistiche pubblicate sul tema, che – scremate quelle non idonee – ha assemblato i dati su oltre 13.000 protesi totali impiantate in persone con artrosi dell’anca. Dall’altro lato ha esaminato i vari registri nazionali che raccolgono, idealmente, i dati di tutte le persone che hanno ricevuto le protesi articolari nei centri pubblici e privati di quel Paese. I registri con dati adeguati a quest’analisi, per estensione temporale e completezza, sono risultati però solo due, quello australiano e quello finlandese, che, contenendo nell’insieme 215.000 interventi, mostrano una sopravvivenza della protesi, senza necessità di revisione, dell’89% a 15 anni, del 70% a 20 anni e del 58% a 25 anni.

“La metanalisi sulle pubblicazioni dà percentuali simili a 15 anni, e quindi questo dato ci sembra solido, mentre a 20 e 25 anni dà durate migliori. Ma, anche se entrambe le raccolte di dati hanno i loro pregi e difetti, nell’insieme ci paiono più affidabili i registri”, spiegano gli autori. “Quindi per ora consideriamo validi questi numeri, e possiamo offrire una prima risposta. Anche se ancora non sappiamo dare a ciascun paziente una stima precisa, che consideri le tante variabili in gioco come l’età e il sesso del ricevente e il tipo di protesi impiegata, possiamo stimare che i tre quarti delle protesi saranno ancora al loro posto dopo 15-20 anni, e poco più della metà dopo 25 anni”. Il rischio che prima o poi nella vita occorra una revisione è del 29% per chi riceve la protesi fra i 50 e i 54 anni, ma solo del 5% a 70 anni, e la causa primaria del fallimento è il deterioramento dei componenti, aggiunge Evans.

“È uno studio prezioso per i chirurghi e per i pazienti, perché è il primo così vasto e approfondito su una domanda sempre più importante, man mano che le protesi vengono impiantate in persone più giovani di un tempo e la vita media cresce, così che la durata sul lungo termine diventa più importante”, commentano su Lancet Nipun Sodhi e Michael Mont del Lenox Hill Hospital di New York (2). Fra i limiti, osservano, c’è che si basa solo su due registri nazionali, e per i dati a 25 solo su quello finlandese, e l’esperienza di una sola nazione potrebbe non essere generalizzabile. Ma Evans rimarca che le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti finlandesi sono simili a quelle degli altri paesi, e le conclusioni dovrebbero quindi valere per tutti.

Una considerazione positiva, infine, è che le serie storiche si basano ovviamente su impianti vecchi. Negli anni molti componenti sono cambiati, si spera in meglio, e in effetti i pochi componenti delle protesi analizzate che sono tuttora in uso comune sono fra quelli che negli studi mostrato una durata maggiore. “In futuro la frequenza delle revisioni dovrebbe ridursi, e in qualche registro già lo si vede”, afferma Evans.

Questa metanalisi è solo uno dei tanti studi su ossa e articolazioni che negli ultimi tempi stanno comparendo in letteratura con crescente frequenza, come osserva la direttrice del BMJ, Fiona Godlee (3): “Ultimamente sul nostro giornale ne sono comparsi tanti, ed è un buon segno: le persone vivono di più e restano più attive in età avanzata, e la medicina sta rispondendo alle loro esigenze con studi metodologicamente più solidi”. Fra le ultime procedure ortopediche esaminate sul BMJ, c’è una metanalisi che confronta la protesi monocompartimentale del ginocchio con quella totale, mostrando che entrambe sono valide, ma con punti di forza e debolezza diversi: la prima permette una ripresa più rapida con esiti funzionali migliori e meno effetti indesiderati, ma la seconda comporta meno rischi di revisione (4).

Richard Craig, ricercatore del Royal College of Surgeons e del National Joint Registry britannici, e Jonathan Rees, docente di chirurgia ortopedica all’Università di Oxford, presentano invece una rassegna sugli effetti avversi sulle protesi della spalla (5), accompagnata da un’opinione sui nuovi sviluppi della ricerca in chirurgia (6). “La facilità d’uso del placebo ha messo i medici avanti di decenni rispetto ai chirurghi nell’offrire trattamenti con solide prove di efficacia. Ma di recente si è capito non solo che anche in chirurgia sono possibili i grandi trial multicentrici, ma anche che si possono condurre trial con placebo. E ora fra i chirurghi crescono l’entusiasmo e l’impegno a colmare le lacune di evidenza, specie in ortopedia. Un esempio è la British Elbow and Shoulder Society, che negli ultimi dieci anni ha sostenuto molte sperimentazioni in questo senso. Per la protesi sostituiva della spalla, i trial randomizzati e controllati non bastano ancora a dare risposte certe. Ne serviranno di nuovi. Intanto i grandi studi d’osservazione basati sui registri nazionali degli interventi offrono informazioni importanti per dare consigli a pazienti di sesso ed età diverse. Ma anche i registri si stanno attrezzando per raccogliere più informazioni sugli esiti e per supportare gli studi randomizzati e controllati, che offriranno le valutazioni più affidabili delle tante novità proposte”.

 

Bibliografia

  1. Evans JT, Evans JP, Walker RW, et al. How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet. 2019; 393: 647-54.
  2. Sodhi N, Mont MA. Survival of total hip replacements. Lancet 2019; 393: 613.
  3. Godlee F. More power to their elbow. BMJ 2019; 364: l792
  4. Wilson HA, Middleton R, Abram SGF, et al. Patient relevant outcomes of unicompartmental versus total knee replacement: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019; 364: l352.
  5. Craig R, Lane JCE, Carr AJ, et al. Serious adverse events and lifetime risk of reoperation after elective shoulder replacement: population based cohort study using hospital episode statistics for England. BMJ 2019; 364: l298
  6. Craig R, Rees JL. Providing better evidence in orthopaedic surgery: RCTs, registries, or both? Bmj Opinion, 20 febbraio 2019.