Prediabete: prevenzione o marketing?

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

“Abbiamo una combinazione di due forze. Da una parte si amplia la definizione della malattia in modo da poter classificare più persone come malate e bisognose di un trattamento, dall’altra si supportano interventi per cui [gli autori delle linee guida] presentano dei conflitti di interesse”. Così John Ioannidis, esperto di evidence-based medicine della Stanford University di Palo Alto (California), ha commentato l’atteggiamento dell’American Diabetes Association (ADA) nei confronti del prediabete, condizione in cui i livelli di glucosio nel sangue sono superiori alla norma e che si suppone essere predittiva dello sviluppo di diabete di tipo 2. Da quanto emerge da un’inchiesta pubblicata dalla rivista Science, la decisione dell’associazione dei diabetologi americani di promuovere trattamenti preventivi nelle persone che manifestano questa condizione potrebbe essere guidata principalmente da interessi economici (1).

La scelta di considerare un innalzamento dei livelli di glucosio nel sangue come indicativo di un esordio diabetico ha infatti delle conseguenze rilevanti. Solo decidendo di abbassare il livello soglia di emoglobina glicata nel sangue da 6,1% a 5,7%, l’ADA ha infatti ampliato la platea dei potenziali pazienti diabetici statunitensi di 72 milioni di unità, i quali, in proiezione, potrebbero diventare centinaia di milioni a livello mondiale. Tutte persone che – nonostante le evidenze contrastanti circa un reale collegamento tra prediabete e diabete – sono costrette ad andare incontro a trattamenti e visite mediche e, non da ultimo, a convivere con la preoccupazione di sviluppare il diabete.  Le stesse ragioni per cui, dal lato opposto, il concetto di prediabete rappresenta una gallina dalle uova d’oro per ospedali, medici, aziende farmaceutiche, laboratori e industrie produttrici di test e dispositivi.

Era il 2001 quando il capo delle relazioni esterne dell’ADA contattò Richard Kahn, allora direttore scientifico della società scientifica, chiedendogli di aiutarlo a convincere medici e pazienti della pericolosità – in termini di probabilità di sviluppare un diabete di tipo 2 – di un innalzamento dei livelli di glucosio nel sangue. La difficoltà principale in questa missione era legata alla terminologia “ridotta tolleranza al glucosio” utilizzata per descrivere la condizione, troppo poco inquietante per lanciare un allarme credibile. Così, dopo aver radunato gli esperti dell’ADA e di comune accordo con Ann Albright, responsabile dell’unità di prevenzione del diabete dei Centers for Disease Control and Prevention (CDCs), e gli altri vertici decisero di denominare i casi di innalzamento dei livelli di glucosio come “prediabete”, termine che esplicita il collegamento con il diabete e quindi con il rischio di andare incontro ad amputazioni, cecità e attacchi di cuore.

Decisero poi di dichiarare guerra al prediabete, sostenendo che una percentuale compresa tra il 15% e il 30% delle persone incluse in questa categoria diagnostica progredisce, se non trattata adeguatamente, verso un diabete di tipo 2. L’attuale definizione della condizione risale al 2009, quando l’ADA, insieme alla European Association for the Study of Diabetes (EASD) e all’International Diabetes Federation (IDF), decise di convocare una commissione di esperti per valutare le evidenze relative a un test che misura i livelli di emoglobina glicata nel sangue, indicativi dei livelli medi di glucosio relativi agli ultimi tre mesi. La commissione in questione stabilì che valori pari o superiori al 6% dovevano essere presi in considerazione per interventi preventivi ma rifiutò la definizione di prediabete, sostenendo la mancanza di un nesso certo tra prediabete e diabete. Ciononostante l’ADA si mosse in direzione contraria: abbassò il livello soglia da 6,1% a 5,7% e stabilì un collegamento chiaro tra le due condizioni.

Sia l’EASD che l’ISD rifiutarono questo abbassamento. Come loro, altre istituzioni (tra cui l’Organizzazione Mondiale della Sanità) e diversi ricercatori sono scettici nei confronti della definizione di ADA e dei CDCs. I dubbi sono principalmente due: quanto spesso il prediabete progredisce in diabete? La condizione di prediabete, di per sé, causa danni? Ad esempio, una revisione sistematica del 2018 realizzata dalla Cochrane Library di Londra su 103 studi, ha dimostrato che molti dei soggetti classificati come prediabetici non sviluppano mai un diabete e che le ricerche svolte in quest’ambito hanno spesso trascurato fattori di rischio fondamentali quali il peso, l’età e il livello di attività fisica (2).

Al contrario, per giustificare le necessità di trattamenti aggressivi, ADA e CDCs riportano spesso i dati del trial clinico DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study), da cui era emersa una percentuale minore di progressioni da prediabete a diabete nei due gruppi sottoposti a interventi di prevenzione (dieta sana più esercizio atletico o terapia a base di metformina) rispetto al gruppo di controllo (rispettivamente 5,3%, 6,4% e 7,8%) (3). Tuttavia molti ricercatori hanno messo in evidenza alcune limitazioni metodologiche dello studio e criticato le interpretazioni degli autori. In molti, infine, sospettano che il comportamento dell’ADA nei confronti del prediabete sia guidato soprattutto da motivi economici.

La definizione di prediabete ha infatti innescato dei cambiamenti importanti nel panorama medico statunitense. Solo per fare un esempio il budget dei CDCs dedicato alla prevenzione del diabete è passato dai 66 ai 173 milioni di dollari dal 2010 al 2017. Inoltre, secondo ClinicalTrials.gov, negli Stati Uniti ci sono attualmente più di 100 tra farmaci e supplementi in fase di sperimentazione per il trattamento preventivo del diabete. Molte aziende hanno poi fatto pressioni sulla Food and Drug Administration (FDA) col fine di ottenere l’approvazione di altri integratori alimentari e rimedi vari destinati ai prediabetici. Infine, nell’inchiesta di Science si sostiene che 7 dei 14 esperti che hanno lavorato alle linee guida ADA avrebbero ricevuto, tra il 2013 e il 2017, compensi che vanno dai 41.000 ai 6,8 milioni di dollari da parte di industrie produttrici di farmaci in fase di sperimentazione per questa condizione.

Qual è, quindi, il vero obiettivo di ampliare una categoria diagnostica al punto da interessare milioni di persone: ridurre in futuro il numero di diagnosi di diabete di tipo 2 o aumentare adesso il numero di potenziali clienti? Non bisogna dimenticarsi che le persone che ricevono una diagnosi di prediabete vanno incontro a un onere significativo in termini sia psicologici che economici, oltre a essere esposti ai potenziali eventi avversi delle terapie. Ma in questa storia i benefici per i pazienti sembrano venire dopo gli interessi economici delle varie parti in gioco. La pensa così anche Victor Montori, diabetologo della Mayo Clinic di Rochester (Minnesota): “Si può e si deve fare prevenzione per il diabete, ma dovremmo evitare di trasformare ogni persona sana in un paziente”.

 

Bibliografia

  1. Piller C. The war on ‘prediabetes’ could be a boon for pharma—but is it good medicine? Science 2019, 7 marzo 2019.
  2. Richter B, Hemmingsen B, Metzendorf M, Takwoingi Y. Development of type 2 diabetes mellitus in people with intermediate hyperglycaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, 10. Art. No.: CD012661.
  3. Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009; 374: P1677-86.