Il modello mutazionale nella cura delle neoplasie: occorre essere pronti al cambiamento 

di Mario Nejrotti

Una rivoluzione culturale

La diagnosi di tumore, alla luce delle nuove scoperte sulla sua origine e delle nuove terapie, sta cambiando velocemente.

Da una diagnostica di localizzazione nei diversi organi, basata sulla istologia, rappresentata dalle cellule atipiche, si sta passando ad una classificazione in termini genetici, fondata sulla mappa mutazionale che ciascuna neoplasia esprime sia nel caso di forme ereditarie che di forme sporadiche.

Oggi i due modelli si affiancano e coesistono, ma nel corso dei prossimi anni la descrizione mutazionale prevarrà in funzione di una sempre maggiore diffusione di terapie mirate, se non personalizzate.

L’accelerazione presa dalla ricerca  in tutto il mondo, spinta da enormi interessi economici, può portare ad un grave scollamento tra ricerca , cultura tradizionale e organizzazione, che può avere come conseguenza una assistenza carente  e un progresso rallentato, pure in presenza di strumenti terapeutici sempre più validi e meno aggressivi.

 I rischi

Le diseguaglianze nei Paesi a basso e medio reddito in confronto a quelli di maggiore sviluppo potrebbero divenire sempre più ampie, ma anche all’interno di questi ultimi si potrebbe avere una gestione a macchia di leopardo. Addirittura, se il coinvolgimento culturale e professionale degli operatori dedicati alla cura delle neoplasie non fosse fatto progredire in maniera omogenea, ci si troverebbe di fronte e interruzioni molto pericolose nel percorso dei piani diagnostico terapeutici di questa malattia invasiva.

 Il documento di consenso

Il problema di questo cambio di paradigma è stato esposto all’inizio d’Aprile a Milano da Nello Martini, presidente della  Fondazione Onlus Ricerca e Salute  , che ha presentato un documento di consenso, edito da Pensiero Scientifico Editore, Il nuovo modello mutazionale in oncologia: cosa cambia nella pratica clinica e assistenziale, nella ricerca e nelle procedure regolatorie”, redatto con altri sette esperti Paolo Marchetti (Oncologia medica B università La Sapienza e Oncologia ospedale Sant’Andrea Roma), Antonio Marchetti (Anatomia patologica università Chieti), Giuseppe Curigliano (Istituto europeo di oncologia Milano), Giancarlo Pruneri (Istituto nazionale tumori Milano), Nicola Normanno (Istituto nazionale tumori Pascale Napoli), Claudio Jommi (Cergas Sda Bocconi Milano) e Antonella Pedrini (Fondazione ReS).

Lo scopo dell’iniziativa è di contribuire a far crescere in maniera omogenea il SSN, mantenendo la sostenibilità dell’assistenza e delle cure e  di assicurare a tutti i cittadini i più mirati interventi terapeutici. La condivisione del documento è avvenuta con i rappresentanti delle Reti Oncologiche regionali, Istituzioni, Società Scientifiche e organizzazioni di pazienti.

 La preoccupazione degli esperti è l’impatto del modello mutazionale, con la conseguente sempre maggiore diffusione delle medicina di precisione in oncologia, sul piano programmatorio, organizzativo e sanitario a tutti i livelli, locale, regionale e nazionale.

 Le raccomandazioni

Per attuare nel tempo il cambiamento necessario sono state proposte sette raccomandazioni che riportiamo di seguito e che sono contenute nel  documento di consenso .

  1. Regolamentazione dell’accesso ai test Next Generation Sequencing (Ngs), in grado di analizzare le alterazioni molecolari del tumore, per garantire una sempre più ampia profilazione genomica;
  2. Standardizzazione dei report Ngs per una modalità condivisa di valutazione del paziente e delle opzioni terapeutiche;
  3. Implementazione dei Molecular Tumor Board (Mtb) per gestire la complessità e la comprensione dei test genomici, attraverso una integrazione di competenze oncologiche, ematologiche, della biologia molecolare, delle anatomie patologiche, delle farmacie ospedaliere e di esperti di repository genomici e di normativa sulla privacy;
  4. Accreditamento dei Molecular Tumor Board (Mtb) e creazione di un network di Mtb riconosciuto da Aifa secondo criteri e standard condivisi;
  5. Formazione continua degli operatori sanitari e promozione di campagne informative alla popolazione per una corretta gestione del cambiamento;
  6. Coinvolgimento delle società scientifiche e delle associazioni pazienti oncologici per una più ampia condivisione degli obiettivi e condizioni del cambiamento stesso;
  7. Evoluzione degli aspetti regolatori e condizioni di accesso, in collaborazione con le società scientifiche e le industrie per una più equa e sostenibile fruizione della medicina personalizzata.

 

Dai dati della ricerca ai  pazienti reali

Un altro passo importante da fare, sostengono gli esperti, estensori del  documento, è passare dai dati dei pazienti selezionati nei trial, a quelli generati dall’attività terapeutica nel  mondo reale e dei pazienti “veri” con le loro comorbilità e con tutte le variabili individuali, sociali e ambientali, che spesso fanno la differenza nel successo di una terapia, se pur mirata. “La strada dal dato all’evidenza è lunga e accidentata” ha sottolineato Giovanni Corrao, past President della Società italiana di Statistica Medica e di Epidemiologia Clinica (SISMEC). Ma già sia la FDA,con la procedura “agnostic approval”, che l’ Ema con quella “under evaluation”, hanno incominciato a registrare farmaci per la cura di neoplasie, accomunate dalle medesime mutazioni genetiche, a prescindere dalla loro localizzazione anatomica, dall’età e dal sesso del paziente.

Per ora i due modelli coesistono, ma occorre farsi carico del cambiamento regolatorio e organizzativo per evitare  gravi rischi di equità e tenuta di tutto il sistema.

 

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