Prevenzione delle malattie non trasmissibili, c’è davvero bisogno di altre pillole?

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito ha recentemente pubblicato l’aggiornamento delle linee guida sulla diagnosi e la gestione dell’ipertensione. Tra le novità più importanti la raccomandazione a prescrivere un trattamento farmacologico per l’ipertensione arteriosa anche ai soggetti con un rischio del 10% (rispetto al 20% fissato nella versione precedente delle linee guida) di sviluppare una malattia cardiovascolare nei 10 anni e a prendere in considerazione un intervento preventivo anche nei giovani adulti con un rischio superiore al 10% (1). Tuttavia, mentre alcuni esperti del settore hanno manifestato il loro parere positivo in merito a tali indicazioni (2), altri hanno espresso – attraverso una serie di articoli pubblicati su The BMJ (3) – delle perplessità, sostenendo che le linee guida NICE non tengono conto, ad esempio, dell’impatto che una diagnosi di ipertensione arteriosa e i relativi trattamenti possa avere sulla vita dei pazienti.

“Il draft delle linee guida NICE rappresenta una forma di supporto passivo a una ben nota e problematica tendenza – scrivono Christoffer Bjerre Haase, János Valery Gyuricza e John Brodersen in uno degli editoriali pubblicati dal BMJ –, ovvero l’illusione della moderna salute pubblica di poter eliminare qualsiasi rischio, incidente, dolore, malattia, forma di invecchiamento e morte”. Il tutto, molto spesso, in un’ottica di ampliamento delle categorie diagnostiche e trattamenti farmacologici preventivi. “La spinta in favore delle pillole è molto forte”, scrive l’editor in chief del BMJ Fiona Godlee, commentando le reazioni favorevoli di sei esperti del settore (“di cui due hanno dichiarato di avere rapporti con l’Industria e tre non hanno fornito informazioni in questo senso”, precisa) pubblicate da Science Media Centre (1).

Secondo Haase, Gyuricza e Brodersen, invece, le raccomandazioni del NICE hanno almeno tre seri problemi. Innanzitutto esse non tengono conto della checklist di otto item – pubblicata nel 2017 su JAMA Internal Medicine (4) – “da tenere in considerazione prima di modificare la definizione di una patologia”. Quando questa checklist è stata utilizzata per valutare le linee guida 2017 dell’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), si è giunti alla conclusione che la maggior parte dei pazienti diventati tali in seguito all’ampliamento dei criteri diagnostici non ha tratto alcun beneficio dall’etichetta di iperteso (5).

In secondo luogo, poi, le indicazioni del NICE non prendono sufficientemente in considerazione i valori e le preferenze dei pazienti, che insieme costituiscono “uno dei tre principi fondamentali della medicina basata sulle evidenze”. Le linee guida suggeriscono infatti di discutere di questi aspetti col paziente e di incoraggiare un cambiamento dello stile di vita prima di prescrivere un trattamento; tuttavia, non indicano come questo possa essere fatto in un contesto di incertezza e di scarse evidenze.

Infine, sottolineano gli autori, “le linee guida non spiegano perché un rischio del 10% su 10 anni di sviluppare una malattia cardiovascolare debba essere a sua volta classificato come una malattia”. Ciò è particolarmente importante perché la stessa ipertensione arteriosa è in realtà primariamente un fattore di rischio: più alta la pressione del sangue, maggiore il rischio cardiovascolare. Perciò, non si capisce quale sia il senso di un tale abbassamento di soglia nel contesto di una variabile continua che può oscillare da un estremo di normalità (rischio abbastanza piccolo da essere accettato) a uno patologico (rischio abbastanza grande da essere inaccettabile). “Per evitare di sovramedicalizzare persone sane – aggiungono Haase e colleghi – le raccomandazioni dovrebbero essere basate su evidenze e prendere in considerazione in modo dettagliato le conseguenze, a livello individuale, di popolazione e di salute pubblica, di ogni possibile cambiamento”.

Una seconda critica alla tendenza a ampliare le categorie diagnostiche arriva poi dal giornalista Nigel Hawkes che, sempre sulle pagine del BMJ, ha indagato il valore statistico di un dato recentemente riportato, con grande clamore, da molte testate giornalistiche (6): prescrivere un trattamento con statine a tutti gli over75 permetterebbe di salvare 8.000 vite ogni anno. Questa evidenza, emersa da una metanalisi della Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration pubblicata sulla rivista Lancet, non ha però – sostiene Hawkes – una solida base statistica: “I dati sulle potenziali vite salvate sono utilizzati a supporto della scelta di prescrivere le statine (…) ma sono assolutamente privi di significato per il singolo paziente” (7).

La cifra delle 8000 vite salvate, infatti, è un’estrapolazione effettuata applicando la riduzione del 12% su 5 anni emersa nella metanalisi di Lancet al numero di inglesi con più di 75 anni attualmente non trattati con statine. Come sottolineato da Carl Heneghan e Kamal Mahtani della rivista BMJ Evidence-Based Medicine, tuttavia, le misure di rischio relativo andrebbero sempre accompagnate con informazioni riguardanti le dimensioni assolute di un effetto, utili a stabilire il numero minimo di persone che devono essere trattate per salvare almeno una vita (Number Needed to Treat, NNT). Ad esempio, secondo i loro calcoli, per quanto riguarda il caso delle statine somministrate ai soggetti con più di 75 anni questo sarebbe pari a 446: una vita salvata ogni 446 persone in trattamento. “Difficile – commenta Hawkes – convincere molti pazienti ad adottare questo trattamento”.

Secondo Haase, Gyuricza e Brodersen, per evitare la sovramedicalizzazione delle persone in nome di un’illusoria eliminazione di ogni rischio sarebbe fondamentale  affidare la gestione delle soglie diagnostiche e delle definizioni di malattia non agli specialisti, ma “a un panel centrato sulla figura del paziente e indipendente da un punto di vista finanziario, guidato da medici dell’assistenza primaria e con al suo interno esperti di metodologia della ricerca e di valutazione critica delle evidenze, consumatori e economisti sanitari”. In questo senso, concludono, sarebbe possibile esplicitare tutte le considerazioni riguardanti i possibili danni – fisici, psicosociali, socio-culturali e finanziari – associati al fenomeno della sovradiagnosi.

 

Bibliografia

  1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guideline – Hypertension in adults: diagnosis and management. Draft for consultation, March 2019.
  2. Science Media Centre. Expert reaction to new draft NICE guidance on blood pressure treatment. Pubblicato l’8 marzo 2019.
  3. Godlee F. Pills or public health? BMJ 2019; 265: l1791.
  4. Doust J, Vandvik PO, Qaseem A, et al. Guidelines International Network (G-I-N) Preventing Overdiagnosis Working Group. Guidance for modifying the definition of a disease: a checklist. JAMA Internal Medicine 2017; 177: 1020-5.
  5. Bell KJL, Doust J, Glasziou P. Incremental benefits and harms of the 2017 American College of Cardiology/ American Heart Association high blood pressure guideline. JAMA Internal Medicine 2018; 178: 755-7.