Un problema da non sottovalutare. Bambini con disturbo funzionale su base psico-relazionale

Riflessioni di un gruppo di pediatri dell’ACP Ovest

Il malato immaginario: non più solo un adulto

I bambini con disturbo funzionale su base psico-relazionale rappresentano, oggi più di ieri, una parte rilevante del lavoro del pediatra in qualsiasi ambito si trovi ad agire.

Nel bambino il disagio emotivo e relazionale viene non di rado mascherato attraverso sintomi fisici che evocano il sospetto di una malattia organica. È in questi casi che, quando la reale natura del problema viene riconosciuta, si usa parlare di disturbo funzionale o di malattia psicosomatica.  

Si tratta di un problema non da poco ( dal 10% al 30% di bambini portati all’osservazione in tutti gli ambiti pediatrici) (1, 2, 3) che va  affrontato con uguale determinazione di una malattia organica. Infatti  numerose evidenze indicano come la patologia disfunzionale abbia implicazioni significativamente più gravi e limitanti la qualità di vita del paziente rispetto alla malattia organica.

La prognosi a distanza non è buona, circa un terzo di questi bambini è rimasto intrappolato nella sua malattia.  (4)

Troppi bambini restano intrappolati nella malattia psicosomatica

Una quota di insuccessi che nessuno di noi tollererebbe oggi nella maggioranza delle malattie organiche più complesse e gravi, si tratti di una leucemia, di un altro tumore o di una malattia infiammatoria cronica intestinale.

Bisogna anche considerare che il malessere di questi bambini nel periodo adolescenziale  si acuisce, si cronicizza ed esplode in vere e proprie psicopatologie ( violenze, abusi, tentativi anticonservativi) difficilmente controllabili in ambito famigliare e sociale.

E tutto questo in un periodo della vita in cui questi giovani sono lasciati soli anche dai loro medici, infatti non sono più in età pediatria e spesso non fanno riferimento al medico di medicina generale che non conoscono.

Per quanto sia difficile la rilevazione e la uniformità delle diagnosi in Pronto Soccorso, anche per la mancanza di DRG che classifichi questi quadri clinici, proviamo a citare dei dati che ci mettono di fronte a quella che si configura come una vera epidemia.

Esperienze di PS utili per orientarsi

Nella recente esperienza del “Burlo Garofolo” di Trieste,  il13,4% dei bambini e adolescenti che afferiscono al PS lamentando dolore di qualsiasi tipo ha un problema di tipo funzionale e l’8,6% soddisfa i criteri per una diagnosi di disturbo da sintomo somatico. ( 1, 5)

Per quel che riguarda i dati del Piemonte, gli unici Pronto Soccorsi che assistono giovani fino ai 18 anni sono quelli di Moncalieri e Asti.

A Moncalieri negli ultimi 6 mesi, su un numero totale di 4380 passaggi di PS pediatrico di

area medica, l’8,3% sono stati ragazzi sopra i 14 anni.

Di questi il 12,5% ha ricevuto una diagnosi di disturbo d’ansia e/o somatomorfo o ancor

peggio di dipendenza, di intossicazione alcoolica, di vere e proprie patologie psichiatriche.

Di questi adolescenti il 13% sono stati ricoverati o trasferiti, il 24% sono stati trattenuti in OBI.

Ad Asti nel 2018 il numero di accessi in PS di adolescenti fra i 14 e 18 anni con diagnosi psichiatriche è stato di 104 ( il 4,4% del totale degli adolescenti sopra i 14 anni).

Di questi giovani il 26,9% è stato trattenuto in OBI e il 7,7% ricoverato.

Si tratta per lo più di bambini o adolescenti con sintomi gastroenterici, dolore osteoarticolare o cefalea, febbre prolungata, astenia, difficoltà ad alimentarsi.

Chi si deve occupare del problema?

Sono presenti elementi clinici anamnestici caratteristici quali disturbo perdurante da lungo tempo, la numerosità degli esami e delle consulenze specialistiche richiesti o già eseguiti in precedenza, la lunga quanto inconcludente storia di medicalizzazione e di doctor shopping, l’abbandono delle attività ludiche, sociali e degli amici oltre che la prolungata assenza scolastica, che di per sé caratterizza i bambini con disturbo funzionale piuttosto che quelli con malattia organica.

Se la diagnosi di disturbo funzionale accomuna la preoccupazione dei pediatri di famiglia e ospedalieri, bisogna tener conto che è compito più esclusivo  del  pediatra di famiglia  occuparsi della individuazione dei vari disturbi dello sviluppo neuro- evolutivo come autismo, ADHD ( prevalenza in Italia 3-4%), ritardo motorio e mentale globale.

La prevalenza del solo autismo in Italia è di circa 1% ( dati ISTAT del 2017) sovrapponibile a quella di altri paesi europei (negli Usa del 1,68%) facendo riferimento a diagnosi accertate su  bambini di 8 anni. Quindi di 1 bambino su 100 in Italia e 1 su 66 in Usa. 

Un numero che è praticamente raddoppiato negli ultimi anni.

Sono disturbi che necessitano di una individuazione il più possibile precoce e tempestiva per poter avere un esito a distanza il più possibile favorevole , di una osservazione vigile per quanto riguarda la presa in carico e il trattamento riabilitativo e di  molto tempo dedicato ai colloqui con i pazienti e le loro famiglie.

Quale rete organizzativa?

Imprescindibile oltre al sospetto precoce da parte dei pediatri, il poter far riferimento ad una  rete di servizi deputati alla conferma diagnostica e alla complessa presa in carico che contempla la partecipazione di neuropsichiatri infantili, psicologi dell’età evolutiva, logopedisti, psicomotricisti ed educatori.

L’attuale situazione di questi servizi a fronte di un significativo aumento della patologia e della delega ad occuparsi dei sempre più numerosi casi di disturbi di apprendimento che sono a nostro parere di competenza scolastica e psicopedagogica, é purtroppo tristemente quella di una riduzione di organico nei servizi stessi , con conseguente allungamento dei tempi di attesa per una diagnosi e una carente offerta di trattamenti adeguati, che determinano spesso il ricorso a strutture private.

 

Imprescindibile programmare per il futuro

E’ nostra esperienza che nella realtà  di Torino e provincia anche i servizi meglio organizzati e che riescono ad effettuare diagnosi tempestive sono poi in grave difficoltà nella presa in carico che richiede numerose figure professionali ormai cronicamente carenti.

L’analisi di queste nostre considerazioni e di questi dati dovrebbe essere attentamente valutata per la futura programmazione dei Servizi  e l’ efficacia di interventi conseguenti  e dovrebbe informare le politiche sanitarie con l’obiettivo di giungere a migliori risultati a vantaggio di tutti.

Queste considerazioni sollevano, come già detto in precedenza, il dubbio di trovarci di fronte a un’epidemia. (1)

Siamo  molto consapevoli che il nostro mestiere di pediatri sta cambiando e che siamo inadeguati e spesso troppo soli a far fronte all’epidemia stessa: per mancanza di cultura e formazione, perché pensavamo di fare un mestiere diverso da quello che ci troviamo a fare,  perché continuiamo a pensare che non si possa agire da soli e purtroppo spesso lo siamo.

Sta di fatto che se si tratta, come si tratta, di un’epidemia, se sono i bambini “più matti che malati” quelli che più affollano i nostri ambulatori, Pronto Soccorso e reparti, se sono questi i bambini che hanno una prognosi così critica, allora dovremmo prendere consapevolezza che questi bambini devono essere ”visti”.

E’ facile immaginare come altrimenti la mancanza di trattamento e presa in carico potrebbe avere pesanti conseguenze in età adolescenziale e adulta.

Tutte queste considerazioni dovrebbero portare quanto meno ad una riorganizzazione dei servizi territoriali e ospedalieri in un’ottica di multidisciplinarità (http://gruppocrc.net/wp-content/uploads/2017/12/rapportocrc-x2017-1.pdf pag. 125-129)

Fonti

  1. Morabito G. Cozzi G. “Più matti che malati” : chi, quanti , cosa succede di loro. Medico e bambino. 2018,37:27-34.

 

  1. Schechter NL. Functional pain: time for a new name. JAMA Pediatr 2014;168(8):693-4.

 

  1. Cozzi G, Minute M, Skabar A, et al. Somatic symptom disorder was common in children and adolescents attending an emergency department complaining of pain. Acta Paediatr 2017;106(4):586-93.

 

  1. Janssens KA, Klis S, Kingma EM, OldehinkelAJ, Rosmalen JG. Predictors for persistence of functional somatic symptoms in adolescents. J Pediatr 2014;164(4):900-905.e2.

 

  1. Cozzi G, Barbi E. Il bambino che non funziona.Medico e Bambino 2018;37(1):21-6.

 DSM-V Indendiamoci sulle parole: le schede per la diagnosi dal DSM-V. Medico e Bambino. 2018, 37,1-20.

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