L’aspirinetta tra luci e ombre

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Se da un lato potenzialmente protegge dall’infarto del miocardio, dall’altro aumenta il rischio di emorragie. È su questi due fronti che viene dibattuta l’efficacia dell’aspirina a basso dosaggio in prevenzione primaria: uno dei temi più caldi all’interno della comunità medico-scientifica a cui il Lancet ha recentemente dedicato un’approfondita review che ripercorre la letteratura scientifica prima e dopo il passaggio al nuovo millennio.

La questione dibattuta è se, nei pazienti senza precedenti eventi cardiovascolari, i benefici dimostrati dall’aspirina a basso dosaggio, in termini di riduzione statisticamente significativa nel rischio di un primo infarto del miocardio, superino l’aumentato rischio sia delle emorragie gastrointestinali sia, anche se di poco, di quelle cerebrali. Rimangono inoltre dell’incertezze sull’opportunità di trattare o meno i pazienti diabetici che presentano un rischio maggiore di eventi cardiovascolari, ma per i quali – stando ad alcune metanalisi – l’aspirina sembra meno efficace. Un’altra questione aperta è quello del dosaggio che, come mostrato da un’analisi di nove trial, non dovrebbe essere lo stesso per tutti, tenuto conto che la biodisponibilità dell’aspirina è ridotta nelle pazienti con un peso superiore ai 70 chilogrammi, molti dei quali diabetici.

Alla luce dell’incertezza della stima di un preciso rapporto beneficio/rischio sono stati condotti tre grandi trial randomizzati arrivati alla stampa nel corso del 2018 che, nell’insieme, hanno coinvolto 45.000 soggetti: l’ARRIVE condotto in 12.000 soggetti a rischio di eventi cardiovascolari di grado moderato, non diabetici e senza storia di eventi cardiovascolari; l’ASCEND in oltre 15.000 pazienti diabetici non cardiopatici; l’ASPREE in 19.00 over70 sani senza malattia cardiovascolare. I primi due sono stati pubblicati contestualmente e il terzo a distanza di due settimane. Tutti e tre gli studi non sono riusciti a dimostrare un vantaggio dell’aspirina nei confronti del gruppo di controllo, o perché l’efficacia è risultata sovrapponibile o perché, come nel caso dei soggetti diabetici, il vantaggio era controbilanciato da un eccesso di emorragie. Tuttavia, scrive il Lancet, le evidenze continuano a suggerire che l’aspirina potrebbe ridurre gli infarti non fatali, e i tre trial potrebbero avere sottostimato la riduzione degli infarti mortali tenuto conto che negli ultimi vent’anni la prognosi degli infarti del miocardio ben trattati è migliorata di molto e i casi mortali sono scesi di molto. 

“L’aspirina non riduce gli eventi cardiovascolari fatali in pazienti senza storia di eventi cardiovascolari ma aumenta il rischio di sanguinamento. Tuttavia, i casi fatali per malattia cardiovascolare sono scesi drasticamente nelle ultime decadi, così l’importanza potenziale di endpoint non fatali deve essere tenuta presente perché l’aspirina sembra ancora ridurre il rischio di infarto del miocardio non mortale, sebbene in modo meno consistente e convincente negli ultimi trial. Pertanto – conclude la review del Lancet – saranno importanti follow up più lunghi dei trial cardine del 2018 per vedere se l’aspirina potrebbe prevenire lo scompenso cardiaco e altre complicanze morbose in tempi d’osservazione più lunghi”. Quindi servono ulteriori prove di efficacia e sicurezza.

Anche il Giornale Italiano di Cardiologia ha dedicato spazio al dibattito in corso alla luce dei tre grandi trial. “Mentre il dibattito attorno ai risultati dei tre grandi trial è ancora agli inizi, si possono trarre alcune conclusioni preliminari”, commenta Stefano Urbinati, cardiologo dell’Ospedale di Bellaria. La prima conclusione è che “nei paesi occidentali la prevenzione cardiovascolare è molto migliorata e l’incidenza di nuovi eventi è tanto diminuita da rendere le carte del rischio e i calcolatori obsoleti, mentre è diventato più difficile dimostrare l’efficacia di un trattamento in prevenzione primaria”. A questo si aggiunge che “nel complesso l’aspirina non risulta costo-efficace né nei soggetti con aumentato rischio cardiovascolare, né nei diabetici, né negli anziani, e non riduce la mortalità per tutte le cause, che anzi nell’ASPREE risulta aumentata”.

Osservazioni – aggiunge Urbinati riprendendo le considerazioni di John Cleland dell’Imperial College London – che potrebbero trovare una certa resistenza nella generazione dei cardiologi “aspirin-addicted”. Ma di fatto la prescrizione dell’aspirinetta in prevenzione primaria continua ad essere controversa. Una metanalisi su 13 studi trial, tra cui i tre grandi trial del 2018, pubblicata dal JAMA lo scorso gennaio avrebbe dimostrato che “l’aspirina in prevenzione primaria produce benefici cardiovascolari, ma questi vanno di pari passo con un aumentato rischio di sanguinamenti. Questo mette in serio dubbio la pratica clinica di somministrare aspirina a soggetti che non abbiano precedenti cardiovascolari, con l’intento di ridurre il loro futuro rischio di infarto o di ictus”.

Nel tentativo di bilanciare, i rischi e i benefici dell’aspirina, le linee guida internazionale ne raccomandano l’impiego a basso dosaggio in prevenzione primaria solo quando esiste un sostanziale rischio cardiovascolare a 10 anni. La US Preventive Service Task Force fa un distinguo tra soggetti anziani che hanno un rischio aumentato di sanguinamento e quelli più giovani.

In un editoriale che ha accompagnato la metanalisi del JAMA, Michael J. Gaziano del Brigham and Women’s Hospital di Boston ha commentato che “di certo, l’aspirina resta un farmaco fondamentale per il trattamento acuto degli eventi vascolari o per l’impiego dopo alcune procedure e, naturalmente, in prevenzione secondaria. Dopo un’attenta selezione dei pazienti potrebbe tuttavia avere un suo importante ruolo anche in prevenzione primaria”.

 

Bibliografia 

  1. Raber I, McCarthy CP, Vaduganathan M, et al. The rise and fall of aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. Lancet 2019; 393: 2155-67.
  2. Urbinati S. Aspirina in prevenzione primaria: ARRIVE, ASCEND e ASPREE rimettono tutto in discussione. G Ital Cardiol 2019; 20: 63-5.
  3. Cleland JG. Physicians Addicted to Prescribing Aspirin – a Disorder Of Cardiologists (PAPA-DOC) syndrome: the headache of nonevidence-based medicine for ischemic heart disease? JACC Heart Fail 2018; 6: 168-71.
  4. Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2019; 321: 277-287.
  5. Gaziano JM. Aspirin for Primary Prevention. Clinical Considerations in 2019. JAMA 2019; 321: 253-5.