Quando la medicina ritorna sui suoi passi

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Li chiamano “medical reverse” – qualcosa che può essere tradotto come “ripensamenti della medicina”: procedure e trattamenti la cui efficacia, valutata mediante un trial clinico randomizzato, non risulta maggiore rispetto allo standard di cura. In altre parole, interventi che dopo essere stati introdotti nella pratica clinica vengono identificati come inutili o addirittura dannosi (1). I medical reverse sono stati al centro di una revisione realizzata su oltre 3000 studi pubblicati da tre delle maggiori riviste peer-review di medicina (JAMA, New England Journal of Medicine e The Lancet) che ha intercettato 400 circa di questi casi in cui si è stati costretti a ritornare sui propri passi (2).

Ripensamenti, questi, che fanno parte di un insieme di elementi più ampio, quello delle pratiche mediche a basso valore: procedure che all’esame delle evidenze si rivelano inefficaci o solo di pari efficacia rispetto a quelle già disponibili e meno costose (3). Pratiche che possono causare danni di natura sia fisica che emotiva ai pazienti, minare la fiducia nella salute pubblica e determinare un inutile spreco di risorse. “Identificare ed eliminare le pratiche mediche a basso valore permetterà di ridurre i costi e migliore l’assistenza”, spiegano gli autori della revisione sulla rivista eLIFE (2).

Identificare i casi di medical reverse è però piuttosto complesso. Per farlo, i ricercatori in questione – guidati dall’oncoematologo Vinay Prasad dell’Oregon Health and Science University – hanno preso in analisi in numeri del JAMA e del Lancet usciti dal 2003 al 2017 e quelli del New England Journal of Medicine usciti dal 2011 al 2017. Sono stati così individuati 7036 articoli originali, di cui 3017 relativi a trial randomizzati. Da questo campione sono stati esclusi quelli relativi a novità o che avevano messo in evidenza risultati positivi o non conclusivi in merito a procedure già adottate nella pratica clinica. Sono così stati individuati 396 casi di medical reverse, pari al 6% di tutti gli articoli considerati e al 13% dei trial randomizzati.

La quasi totalità (92%) di questi studi era stata condotta in paesi ad alto reddito, mentre solo l’8% proveniva da zone a basso o medio reddito tra cui la Cina, l’India, la Malesia, il Ghana, la Tanzania e l’Etiopia. Per quanto riguarda le aree della medicina interessate, quella relativa alle patologie cardiovascolari è risultata essere la più rappresentata (20%), seguita dalla medicina preventiva/salute pubblica (12%) e dalla terapia intensiva (11%). In merito al tipo di interventi analizzati, invece, i più rappresentati sono risultati essere gli studi sui trattamenti farmacologici (33%), seguiti dalle procedure (20%), da quelli riguardanti le vitamine e i supplementi (13%), i dispositivi (9%) e gli interventi sistemici (8%).

“In Paesi come gli Stati Uniti – scrivono gli autori – dove c’è stato un aumento del 20% della spesa tra il 2013 e il 2015 e il prezzo dei farmaci ha superato da solo l’aumento della spesa aggregata per l’assistenza sanitaria, l’identificazione e l’abbandono di procedure costose e inefficaci (o anche presumibilmente dannose) sono particolarmente importanti”. Si prenda ad esempio il caso di bevacizumab, farmaco da 88.000 dollari all’anno per paziente che, dopo essere stato approvato (con procedura accelerata) nel 2008 dalla Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento del carcinoma mammario metastatico, si è poi dimostrato inefficace nell’aumentare la sopravvivenza globale in questa categoria di pazienti. Nel 2011 l’FDA ha quindi ritirato tale indicazione per bevacizumab.

Tuttavia, lo studio di Prasad e colleghi non ha preso in considerazione solo terapie farmacologiche. Per esempio, sono stati individuati anche casi di medical reverse relativi a trattamenti a carico del paziente, come la terapia cognitivo-comportamentale, l’agopuntura e l’utilizzo di integratori e dispositivi indossabili. Per quanto riguarda questi ultimi – molto di moda tra chi monitora la propria attività fisica nel tentativo di dimagrire – uno studio ha messo in evidenza come la perdita di peso fosse significativamente minore nei soggetti che non indossavano questo tipo di sensori (4). “Più gli interventi sanitari sono accessibili a tutti senza prescrizione medica – sottolineano gli autori – più è importante che ci sia un confronto tra medico e cittadino sull’efficacia e che l’autorità regolatoria agisca nell’interesse dei pazienti”.

Emerge come fondamentale, infine, il ruolo della ricerca scientifica indipendente, governativa e non esposta a conflitti di interesse. Infatti, lo studio di Prasad e colleghi mette in evidenza come il 63,9% dei trial randomizzati, che hanno permesso di indentificare casi di medical reverse, attingesse a questo tipo di finanziamenti. Al contrario, solo il 9,1% era stato sponsorizzato interamente dall’industria. Ciò è particolarmente importante dal momento che la ricerca realizzata a spese delle aziende costituisce invece il 35-49% dei trial registrati sul sito ClinicalTrials.gov (5).

In conclusione, i casi di medical reverse sembrano verificarsi sempre più spesso in una medicina a forte carattere industriale, dove l’innovazione è in molti casi dettata dalle leggi del mercato e la ricerca clinica è in buona parte finanziata dalle aziende. Di certo, se le procedure e i trattamenti fossero valutati con maggiore precisione (o con un maggiore spirito critico) prima della loro introduzione nella pratica clinica, sarebbe possibile risparmiare un quantitativo considerevole di risorse che viene invece sprecato. Nel frattempo, gli stessi clinici dovrebbero essere più cauti nell’adottare le novità proposte dalla clinica sponsorizzata, valutando con attenzione la qualità delle evidenze che da questa derivano.

 

 

Bibliografia

  1. Prasad V, Gall V, Cifu A. The frequency of medical reversal. Archives of Internal Medicine 2011; 171: 1675-6.
  2. Herrera-Perez D, Haslam A, Crain T, et al. Meta-reserach: A comprehensive review of randomized clinical trials in three mediacl journals reveals 396 medical reversals. eLIFE 2019; 8: e45183.
  3. Prasad V, Vandross A, Toomey C, et al. A decade of reversal: an analysis of 146 contradicted medical practices. Mayo Clinic Proceedings 2013; 88: 790-8.
  4. Jakicic JM, Davis KK, Rogers RJ, et al. Effect of wearable technology combined with a lifestyle intervention on Long-term weight loss: the IDEA randomized clinical trial. JAMA 2016; 316: 1161-71.
  5. Ehrardt S, Appel LJ, Meinert CL. Trends in National Institutes of Health funding for clinical trials registered in ClinicalTrials.gov. JAMA 2015; 314: 2566-7.