Rischio cardiovascolare e mortalità dell’ipertensione da camice bianco

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Quello dell’ipertensione da camice bianco è un fenomeno ormai assodato. Lo dimostra il fatto che le più recenti linee guida raccomandano fortemente il monitoraggio out-of-office della pressione arteriosa (1): effettuato al di fuori di un contesto ospedaliero, in ambulatorio o in modo autonomo dal paziente direttamente a casa sua. Tuttavia, nella maggior parte dei casi le diagnosi di ipertensione vengono ancora effettuate in seguito a misurazioni in-office, a causa di una certa inerzia clinica e di un generale scetticismo nei confronti delle evidenze relative agli effetti associati all’ipertensione da camice bianco. Per questo motivo, un gruppo di ricerca dell’University of Pennsylvania ha realizzato una revisione sistematica degli studi realizzati fino a ora, per verificare l’impatto di questo fenomeno in termini di rischio di eventi cardiovascolari e mortalità. I risultati sono stati pubblicati sugli Annals of Internal Medicine (2).      

L’ipertensione rappresenta la prima causa, tra quelle prevenibili, di disabilità e morte prematura a livello globale (3). Le misurazioni effettuate in ospedale sono da sempre il metodo principale utilizzato per individuare livelli elevati di pressione arteriosa e monitorare la risposta dei pazienti a eventuali trattamenti anti-ipertensivi. Tuttavia, la pressione del sangue può variare in maniera significativa quando misurata in un ambulatorio, ospedale o studio medico, rispetto a un contesto diverso. Queste discrepanze hanno permesso di individuare dei fenotipi caratterizzati da diversi rapporti tra misurazioni in e out-of office, tra cui l’ipertensione da camice bianco (WCH), caratterizzata da valori elevati di pressione arteriosa in ospedale e normali al di fuori del contesto ospedaliero in soggetti non sottoposti a trattamento per l’ipertensione, e il cosiddetto effetto camice bianco (WCE), con caratteristiche simili alla WCH ma in pazienti in trattamento per l’ipertensione.

Fino a questo momento, tuttavia, i dati raccolti sull’impatto clinico associato a questi due fenotipi non erano riusciti a chiarire il rischio clinico associato, con diversi studi che avevano portato a conclusioni contrastanti (4,5,6). I ricercatori dell’University of Pennsylvania hanno quindi integrato i dati provenienti da 27 pubblicazioni sul tema, per un totale di 25.786 soggetti con WCH o WCE e 38.487 soggetti con livelli di pressione arteriosa nella norma o ipertensione controllata per indagare questi aspetti. In particolare, le dimensioni del campione considerato hanno permesso di stabilire, oltre a un possibile effetto dell’ipertensione da camice bianco in termini di probabilità di andare incontro a eventi cardiovascolari, anche un potenziale impatto sulla mortalità per tutte le cause.  

Dai risultati è emerso un rischio maggiore di eventi nei soggetti con WCH rispetto a quelli normotesi (HR 1,36 [I.C. 1,03 – 2,00]) mentre non si sono riscontrate differenze per quanto riguarda quelli con WCE (HR 1,12 [I.C. 0,91 – 1,39]). In modo simile, i soggetti con WCH sono risultati associato a un tasso maggiore di mortalità per tutte le cause rispetto a quelli normotesi o con ipertensione controllata (HR 1,12 [I.C. 0,91 – 1,39]). Anche in questo caso l’effetto non è invece emerso nei soggetti con WCE (HR 1,11 [I.C. 0,89 – 1,46]). “Come già riscontrato in metanalisi precedenti, abbiamo rilevato un rischio maggiore di eventi cardiovascolari nei soggetti con WCH – scrivono gli autori –, ma a differenza di queste avevamo la potenza statistica necessaria per dimostrare anche un aumentato rischio di morte”.

Secondo i ricercatori, quindi, i risultati “supportano un utilizzo più diffuso del monitoraggio out-of-office della pressione arteriosa per la diagnosi e la gestione dell’ipertensione. I pazienti non trattati che presentano livelli di pressione elevati rilevati solo in contesti ospedalieri dovrebbero essere monitorati con attenzione per il rischio di una possibile transizione a un’ipertensione sostenuta”. Infine, essi suggeriscono – come indicato dalle linee guida dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association – di favorire dei cambiamenti nello stile di vita (dieta più sana, maggiore esercizio fisico, perdita di peso, riduzione dell’uso di alcol e cessazione del fumo) in tutti i pazienti con WCH.

“Per gli adulti sottoposti a trattamento con farmaci anti-ipertensivi i risultati sono chiari – scrivono Daichi Shimbo e Paul Muntner, autori di un editoriale di commento (7) –, l’effetto camice bianco non è associato a un rischio maggiore e il monitoraggio out-of-office in questi pazienti sembra giustificato solo per prevenire l’intensificazione del trattamento antipertensivo. Per quelli non sottoposti a trattamento, invece, il rischio cardiovascolare e di morte è solo moderatamente aumentato e comunque inferiore di quello associato all’ipertensione sostenuta. Di conseguenza, è possibile concludere che il monitoraggio della pressione arteriosa effettuato in ambulatorio o autonomamente dal paziente è utile a distinguere tra WCH e ipertensione sostenuta nei pazienti con livelli elevati misurati in un contesto ospedaliero”.

 

Bibliografia

  1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Hypertension 2018; 71: e13-e115.
  2. Cohen JB, Lotito MJ, Trivedi UK, et al. Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension. A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2019; 170: 853-862.
  3. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392:1923-94.
  4. Piper MA, Evans CV, Burda BU, et al. Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening methods with consideration of rescreening intervals: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2015; 162:192-204.
  5. Huang Y, Huang W, Mai W, et al. White-coat hypertension is a risk factor for cardiovascular diseases and total mortality. Journal of Hypertension 2017; 35: 677-88.  
  6. Briasoulis A, Androulakis E, Palla M, et al. White-coat hypertension and cardiovascular events: a metaanalysis. Journal of Hypertension 2016; 34:593-9.
  7. Shimbo D, Muntner P. Should Out-of-Office Monitoring Be Performed for Detecting White Coat Hypertension? Annals of Internal Medicine 2019; 170: 890-892.