La cura basata sulla relazione

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

 

Nonostante molti lamentino il contrario, parallelamente ad una sempre più marcata tendenza alla specializzazione, la medicina ha evitato il rischio di dimenticare le cure primarie: da una disciplina semplicemente caratterizzata per l’essere praticata al di fuori degli ospedali, si è trasformata in una pratica professionale basata sulle relazioni. È questa la convinzione di Carl Edvard Rudebeck, dell’unità di ricerca del Kalmaer County Council in Svezia, che ne ha scritto sullo Scandinavian Journal of Primary Care (1). Le conclusioni, alle quali giunge una rassegna di notevole interesse (alla quale ha collaborato con suggerimenti e indicazioni anche Iona Heath), sono che le organizzazioni di cure primarie, caratterizzate da un’assistenza basata sulle relazioni, saranno sempre necessarie per garantire uno sguardo comprensivo alla medicina nel suo insieme. Una posizione che sembra inserirsi nella direttrice indicata da un “gigante delle cure primarie” come Barbara Starfield (così la definisce Gavino Maciocco nel suo ultimo libro) (2) che sosteneva che “un approccio focalizzato sulla persona [person-focused], rispetto a quello focalizzato sulla malattia [disease-focused], è il più adatto alla gestione delle malattie croniche, perché è maggiormente in grado di affrontare il modo con cui più malattie interagiscono tra loro e riconoscere le condizioni di vulnerabilità sociale, familiare ed economica dei pazienti che aggravano le loro condizioni di salute” (3).

Radicato nella pratica, l’approccio della medicina generale ha inevitabilmente coltivato la propria duplice natura: da una parte l’ampiezza delle conoscenze sulle patologie sollecitata dalla domanda di cura e adattata ad un livello adeguato di responsabilità e, dall’altra, la profondità della relazione con il paziente. L’originalità del punto di vista di Rudebeck – mutuato da una ricca letteratura pubblicata nei passati decenni – sta proprio nell’importanza riconosciuta alla relazione. Sebbene le condizioni per un’assistenza in tal modo caratterizzata differiscano molto tra i diversi Paesi, gli elementi fondanti di una medicina generale di questo tipo si può dire siano comuni. Altrettanto condivisa dai diversi contesti nazionali è la necessità che una pratica basata sulla relazione non sia data per scontata, nonostante il valore che le viene quasi unanimemente riconosciuto.

Cure primarie come ambito specifico, dunque, ma non “professione distinta” secondo l’autore, se con questo si dovesse presumere una base di conoscenza e una pratica esplicita e coerente. Semmai, le caratteristiche tipiche (ampiezza del sapere, necessità di uno sguardo comprensivo, capacità relazionale) sono quelle che maggiormente espongono il professionista ad un più precoce burn-out, determinando spesso un passaggio anticipato ad ambiti meno sfidanti (4,5).

“Il domani sembra appartenere a una medicina in cui il medico di famiglia è il medico della malattia e dell’organizzazione piuttosto che del paziente e della relazione”, scrive Rudebeck. […] “La transizione critica dalla pratica basata sulla relazione alla medicina di base è quando la relazione non viene più riconosciuta come un essenziale asset professionale. Finché la relazione medico-paziente non sarà apprezzata e le sarà riconosciuta una priorità da parte di tutto il personale, assegnando il lavoro in base alla situazione e ai benefici per il paziente, non rappresenterà un problema da affrontare”. C’è il sospetto, ammette l’autore, che in molti Paesi una pratica basata sulle relazioni rimarrà un obiettivo ideale in un mondo fatto di compromessi, in cui l’organizzazione delle cure primarie e la burocrazia rappresentano degli ostacoli quasi insormontabili.

È interessante vedere che Rudebeck collega l’opportunità clinica dell’attenzione alla relazione con un’utilità economica, sostenendone la maggiore convenienza non solo in termini di esiti, ma anche di ottimizzazione dei costi. In assenza di un cambiamento organico di sistema – e viene purtroppo da pensare ai modelli regionali proposti e nati a valle del Piano nazionale della cronicità nei quali non è facile ritrovare i principi esposti in questa rassegna – “il futuro della pratica basata sulle relazioni sarà quindi la somma dell’impegno dei singoli professionisti che cercano di dimostrarsi all’altezza dei suoi principi e dei suoi standard, all’interno di organizzazioni che per lo più hanno altri programmi, o su isole di indipendenza che questi stessi medici potrebbero essere in grado di creare. Molto dipenderà dalla loro spinta a costruire e mantenere relazioni con i malati, e dalla loro creatività nel superare gli ostacoli stabilendo una collaborazione informale e produttiva con i colleghi che condividono gli stessi valori”.

Mentre il lavoro di una grande personalità della medicina generale come Rudebeck instancabilmente procede, cresce però anche il business di società come Babylon Health, che attraverso servizi online promettono di far parlare il paziente con un medico nel più breve tempo possibile (6). “Un” medico ha sostituito “il” medico e una relazione virtuale potrebbe soppiantare quella reale: quale strada prenderanno le cure primarie?

 

Bibliografia

  1. Rudebeck CE. Relationship based care–how general practice developed and why it is undermined within contemporary healthcare systems. Scandinavian J primary health care. 2019:1-0.
  2. Maciocco G. Cure primarie e servizi territoriali. Esperienze nazionali e internazionali. Roma: Carocci, 2019.
  3. Starfield B. The hidden inequity in health care. Int J Equity Health 2011;10:15.
  4. Baird B, Charles A, Honeyman M, et al. Understanding pressures in general practice. London (UK): The King’s Fund; 2016.
  5. Marshall M, Pereira Gray D. General practice is making a leap in the dark. New models of working risk throwing the baby out with the bathwater. BMJ 2016; 355: i5698.