The Lancet: Il concetto di ipertensione come malattia non è di aiuto 

di Mario Nejrotti

 Medicina tradizionale e nuove prospettive

Medicina personalizzata, di precisione, di genere sono le strade del  presente e del  futuro per una terapia più efficace e meno pericolosa per i pazienti.

Si richiederà ai medici una sempre maggiore conoscenza del rapporto individuo- malattia per curare le persone. Il tempo necessario per una diagnosi che non si limiti al paradigma una sindrome, un farmaco, tenderà ad aumentare. L’organizzazione stessa della medicina intesa come prevenzione, diagnosi, cura e assistenza dovrà affrontare una profonda revisione.

 La diagnosi e la programmazione terapeutica, lontane dall’essere semplificate da una personalizzazione che complica il rapporto a tre medico paziente cura, necessiterà sempre di più di figure mediche umanizzate, nel senso di maggiormente preparate per affrontare il rapporto del singolo con il suo ambiente e le conseguenze che esso ha sull’organismo e la psiche.

Una sindrome-un farmaco

 Il controllo delle malattie cronico degenerative, soprattutto, non può prescindere dall’influenza che i determinanti sociali e ambientali della salute hanno sul soggetto. Anche il medico dovrà, ancora di più che per il passato, far sentire la propria voce per modificare non solo gli stili di vita dannosi del singolo, ma anche le influenze negative che sulle persone e sulle comunità hanno sconsiderate scelte economiche e politiche.

Una sindrome-un farmaco, pur mantenendo un’innegabile importanza nel processo di cura alla luce anche dei progressi farmacologici degli ultimi anni, dovrà integrarsi con il paradigma un uomo/una donna malati-un sistema di cura.

Infatti se in alcuni campi questa riflessione appare, se non condivisa da tutti, molto dibattuta e degna di una grande attenzione, permangono delle situazioni patologiche croniche molto diffuse in cui la terapia si basa per tutti i pazienti ,spesso esclusivamente nella pratica quotidiana, sullo scostamento dalla normalità di un unico parametro: di un numero.

L’Editoriale di The Lancet

Questo atteggiamento non ha confini,  se  The Lancet il 24 Agosto

ha sentito la necessità di dedicare un editoriale, dal titolo provocatorio, alla diagnosi di ipertensione arteriosa e alla sua conseguente terapia. L’intera sezione della ricerca contiene articoli su questo importante fattore di rischio cardio vascolare (RCV) e di altre malattie non trasmissibili (NCD).

 L’iniziativa della prestigiosa rivista parte a pochi giorni dalla Conferenza della Società Europea di Cardiologia, che si terrà durante il Congresso Mondiale di Cardiologia dal 31 Agosto al 4 Settembre 2019, a Parigi.

L’insieme degli articoli selezionati e proviene da tutto il mondo e mostra l’alto livello di interesse che desta l’approccio all’ipertensione arteriosa, se pur nella diversità di vedute.

Che cosa si fa nel mondo?

Gli autori di NCD  Risk Factor Collaboration  riportano dati importanti sui progressi di consapevolezza e controllo del problema ipertensione in 12 Paesi ad alto reddito, che sono stati posti sotto osservazione negli ultimi quattro decenni. Ciò che preoccupa è la stabilizzazione dei dati positivi in quest’ultimo decennio, che vede un massimo del 70% di compenso della pressione dei pazienti anche negli Stati a miglior performance. Per cui anche nelle nazioni con buoni sistemi sanitari l’ipertensione resta un importante fattore di morbilità e mortalità.

La situazione è ancora più preoccupante nei  Paesi a basso e medio reddito (LMIC).

In 44 Stati LMIC posti sotto osservazione,  Pascal Geldsetzer e colleghi  della Harvar University mostrano il progredire in maniera esponenziale delle malattie cronico degenerative non trasmissibili  e la drammatica associazione  a stili di vita molto dannosi,  importati per motivi economici dai paesi ricchi, a diseguaglianze sociali e di accesso alle cure, a conflitti e povertà, in un mix esplosivo.

Per il problema ipertensione in questi Paesi, denunciano i ricercatori dell’NCD in un lavoro che rappresenta ben un milione di persone, solo il 40% dei malati viene diagnosticato, il 30% riceve una cura e un esiguo 10% raggiunge il compenso.

Quali parametri per diagnosticare e curare l’ipertensione?

Le iniziative per raggiungere una migliore copertura del problema sono presenti anche in questi  Paesi e vi sono incoraggianti risultati per esempio in Costa Rica, dove l’assistenza pubblica è migliorata in questi ultimi anni.

In India si stanno sviluppando piani nazionali, anche sulla scorta dell’elenco dei farmaci essenziali emanato dall’ OMS a luglio . L’ Hypertension Control Initiative è stata organizzata in 25 distretti di cinque Stati. In Iran uno studio ha assegnato casualmente interi villaggi a due regimi di prevenzione: il primo basato sull’educazione non farmacologica per incidere sugli stili di vita, il secondo incentrato sulla somministrazione di un tipo di polipillola, contenente due antiipertensivi, aspirina a basso dosaggio e statina.

Questo discusso lavoro avrebbe ridotto nel braccio farmacologico del 40% il rischio cardiovascolare nella popolazione tra i 40 e i 75%.

Proprio questo genere di lavori però solleva, secondo l’editoriale, il vero problema. Perché stiamo tentando di prevenire l‘ipertensione arteriosa? Le differenze degli ultimi tempi nelle linee guida tra cardiologi americani e europei sul livello da considerarsi normale della pressione arteriosa e di quello di compenso hanno destato molte polemiche su quando e come  si ottiene il vero scopo di ridurre il danno sugli organi bersaglio.

Inoltre è controverso anche a chi offrire la terapia farmacologica in base ai livelli pressori.

Basta la cosmesi dei numeri per ridurre il RCV?

Il dubbio che pone l’editoriale è se non sia inutile curare un dato numerico, senza inserire il paziente in un contesto molto più vasto, analogamente a come si fa per il colesterolo e il BMI.

Rod Jackson dalla Nuova Zelanda sostiene tale posizione. In questo Paese non esistono linee guida nazionali per la diagnosi e cura dell’ipertensione e il paziente viene trattato in base al punteggio globale di RCV.

Sono di questa opinione anche    Emily Herrett e colleghi  che presentano nel l’ articolo su The Lancet un lavoro retrospettivo su un milione di pazienti del Regno Unito,  in cui sono comparate quattro diverse strategie per ridurre il rischio CV:  una basata solo sul livello della pressione arteriosa, due su una soglia combinata di pressione sanguigna e punteggio di rischio, e  l’ultima solo sul punteggio di rischio. La sorpresa è stata che i migliori risultati sono stati ottenuti con la strategia che considerava solo il punteggio di rischio CV (QRISK2).

Anche se, su questo numero di   The Lancet Neurology  un lavoro mette in relazione il livello pressorio elevato in età giovane- adulta con una riduzione delle strutture cerebrali, senza dimostrata diminuzione cognitiva, la conclusione dell’editoriale è che per quello che riguarda la pressione sanguigna ottimale non è sufficiente il valore isolato, ma esso va inquadrato nel rischio cardiovascolare complessivo di ciascun malato.

E in futuro?

In una nuova prospettiva occorre agire di più che per il passato sull’ambiente di vita e di lavoro,  sugli interventi non farmacologici e sugli stili di vita in giovane e media età, responsabilizzando medico, paziente e società, nella prevenzione dei danni sugli organi bersaglio, valutando anche  la prassi di rivedere periodicamente diagnosi di ipertensione e  rischio globale, anche per una demedicalizzazione  di quei soggetti per i quali essa sia possibile.

La bibliografia di alcuni articoli citati si trova in coda all’Editoriale citato

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