L’inquadramento lavorativo dei medici può influenzare gli standard di cura?

di Maria Rosa De Marchi

Negli Stati Uniti e in Canada il metodo “tradizionale” con cui viene retribuito il personale medico è il sistema fee-for-service (FFS) che consiste nel percepire un onorario in base ai servizi prestati. In base a questo, i medici ricevono un onorario maggiore quanti più sono i servizi prestati. In risposta a politiche sanitarie di ottimizzazione della spesa, si considerano sempre più le possibili alternative al fee-for-service, dal tradizionale stipendio alla retribuzione in base alle performance.

In Canada i medici sono in genere liberi professionisti e il 72% dei contratti segue il modello fee-for-service, mentre negli Stati Uniti arrivano al 95%. In un articolo pubblicato su JAMA Network viene comparato il fee-for-service con la retribuzione tramite stipendio fisso in una popolazione di pazienti con patologie croniche, per valutare diversi outcome che riguardano sia gli standard di cure del paziente, che politiche di sostenibilità sanitaria come i costi relativi ai trattamenti.

Le due categorie a confronto in uno studio retrospettivo

Nell’articolo vengono resi noti i risultati dello studio retrospettivo di coorte. Sono stati coinvolti pazienti adulti con diabete o malattia renale cronica, visitati per la prima volta da uno specialista tra il 2011 e il 2014. Nelle popolazioni a confronto sono state valute le visite ambulatoriali di follow up, la qualità dell’assistenza medica in relazione a quanto raccomandato dalle linee guida (ad esempio l’utilizzo di ACE-inibitori o degli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II uso delle statine, screening per l’albuminuria) nei 6 mesi successivi alla prima visita dei pazienti, gli eventi avversi e i costi. Sono stati inclusi 17.890 pazienti con diabete e 22.294 con malattia renale cronica, confrontando i pazienti appartenenti ai due gruppi a confronto (retribuzione fee-for-service e retribuzione con stipendio) con un match 1:1.

I risultati del confronto

Nelle due coorti è stata valutata la quantità di visite di follow up, senza trovare differenze statisticamente significative (P = 0,06). Nei pazienti con diabete, gli accessi al pronto soccorso per emergenze collegate alla patologia non differivano in modo statisticamente significativo tra i due gruppi (P = 0,15) e inoltre non sono state trovare differenze significative nel tasso di ricoveri per patologie renali, nelle misure adottate in relazione alle linee guida e nei costi globali.

Lo studio evidenzia come i pazienti trattati da medici salariati non hanno ricevuto minori cure rispetto alla controparte pagata col modello fee-for-service, a differenza, citano gli studiosi, di quanto accade in altri contesti di cure primarie.

Negli Stati Uniti e in Canada sono in atto riforme per deviare dal modello fee-for-service e dirigersi verso altri modelli retributivi, come quello tramite stipendio oppure metodi alternativi come un sistema di retribuzione basato sui risultati e sugli incentivi. Le alternative di retribuzione al fee-for-service sembra mostrino diverse potenzialità nel contrastare l’aumento dei costi delle cure e possono essere utili nella definizione di politiche sanitarie future, nell’ottica di un maggiore efficientamento del sistema.